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       【摘要】 
       总结2型糖尿病（糖尿病肾病）尿路感染尿毒症患者合并皮下血肿与获得性凝血因子缺乏症的诊断与治疗经验。一名56岁女性患者，主诉烦渴多尿血糖升高22年，水肿4年，伴恶心、呕吐1周就诊入院。住院治疗中出现皮下血肿。实验室检查结果：凝血因子（II，VII，IX，X）缺乏。对于2型糖尿病（糖尿病肾病）尿路感染尿毒症患者出现皮下血肿，鉴别诊断有重要的临床意义。获得性凝血因子缺乏（II，VII，IX，X）在2型糖尿病（糖尿病肾病）尿路感染、尿毒症、血液透析后，是皮下血肿的罕见原因。2型糖尿病（糖尿病肾病）尿路感染尿毒症患者合并皮下血肿和获得性凝血因子缺乏症需综合治疗（手术、血液透析、药物），能取得满意的疗效。
       【关键词】  2型糖尿病糖尿病肾病； 尿路感染； 尿毒症； 皮下血肿； 获得性凝血因子缺乏症； 诊断与治疗
       基金项目：吉林省高校科技与社科“十五”科研规划课题（No.（吉教科字）［2006］号18号）
       Diagnosis and Therapy of Type Ⅱ Diabetes (Diabetic Nephropathy) Urinary Tract Infection Uremic Patient with Subcutaneous Hemorrhage and Acquired Deficiency of Coagulation Factors
       YANG Boyu, ZHAO Wenguang, SHON Huibin, YANG Liming*
       （First Hospital, Jilin University, Jilin, Changchun 130021, China; Blood Center of Jilin Province, Changchun 13033, China）
       Abstract： The diagnosis and therapy experiences of type Ⅱ diabetes (diabetic nephropathy) urinary tract infection uremic patient with subcutaneous hemorrhage and acquired deficiency of coagulation factors are summarized in the article. A 56-year-old female began to complain of polydipsia hyperuresis hyperglucosemia for 22 years with edema 4 years, with nausea and vomiting 1 week who was brought in renal department. Laboratory evidence indicated that coagulation factors (II, VII, IX, X) were deficiency. There was clinically important significant difference diagnosis for subcutaneous hemorrhage in type Ⅱ diabetes (diabetic nephropathy) patients with urinary tract infection and uremia. Acquired deficiency of coagulation factors (II, VII, IX, X) was a rare cause of subcutaneous hemorrhage in type Ⅱ diabetes (diabetic nephropathy) patient with urinary tract infection and uremia after hemodialysis. These results clearly indicated that type Ⅱ diabetes (diabetic nephropathy) urinary tract infection uremic patient with subcutaneous hemorrhage and acquired deficiency of coagulation factors should be treated with comprehensive management (operation, hemodialysis and drugs) at this moment, which have good therapeutic effects.
       Key words：Type Ⅱ diabetes (diabetic nephropathy);   Urinary tract infection uremia;   Subcutaneous hemorrhage;   Acquired deficiency of coagulation factors;  Diagnosis  and  therapy
       
       糖尿病（diabetes mellitus, DM）是由不同病因和发病机制引起的体内胰岛素绝对或相对不足，导致糖蛋白质和脂肪代谢紊乱，并以高血糖为主要表现的全身性疾病，其中以2型糖尿病（type Ⅱ diabetic）多见。2型糖尿病糖尿病肾病（又称肾小球硬化症glomerulosclerosis）尿路感染尿毒症患者合并皮下血肿和获得性凝血因子缺乏症是罕见的，需及时综合治疗。中医认为，糖尿病主要病机是阴津亏耗，燥热偏胜［1］，可有内疚混乱的不良情绪［2］，应加强心理护理，禁止吸烟酗酒。本文结合文献总结这方面的诊断与治疗经验。
       1  病案举例
       
       女，56岁，已婚，汉族，多饮多尿血糖升高22年，伴水肿4年，加重伴恶心呕吐1周。该患者缘于22年前无明显诱因出现多饮，多尿等症状，无明显消瘦，检查发现血糖升高，之后多次化验检查血糖仍高（具体不详），诊断为“糖尿病”，未曾规律口服降糖药治疗。4年前开始发现水肿，以颜面水肿为著，水肿时重时轻，1周前无明显诱因出现尿频，尿急，排尿不适感，尿量减少，24 h不足500 ml，伴有明显的恶心，呕吐胃内容物，无发热，无咳嗽，咳痰，为求进一步诊治而就诊收入本科。病程中，饮食睡眠欠佳，大便如常，体重无明显变化。
       1.1  临床诊断2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全，尿毒症期，尿路感染。
       1.2  诊断依据发现血糖升高22年，伴水肿4年，加重伴恶心呕吐1周。既往22年前明确诊断为糖尿病。血压：140/80 mmHg，贫血貌，腹部移动性浊音阳性，颜面部及双下肢水肿。入院急检肾功能：尿素氮17.55 mmol/L，肌酐722 μmol/L；尿常规：尿糖+，潜血2+，尿蛋白3+，白细胞60.10/μl，红细胞223.8/μl；B超：左肾88 mm×42 mm，右肾94 mm×45mm，双肾实质回声增强。
       1.3  治疗原则休息，饮食控制，降糖，血液透析，抗感染，支持，对症等。
       1.4  股静脉插管记录诊断为慢性肾功能不全－尿毒症期。因病情需行血液透析治疗，但血管条件差，拟行股静脉插管手术。向患者及家属说明情况并交待股静脉插管手术的必要性、危险性。于手术室，患者平卧于床上，右下肢取外展位，以腹股沟韧带正中下2.0 cm处为穿刺点，常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾。以2％利多卡因局麻生效后，用穿刺针以45°角刺入股静脉，拔出内芯，送入导丝。拔出穿刺针，插入扩张器，进入顺利，无阻力。拔出扩张器，沿导丝插入股静脉插管。拔出导丝，抽吸回血。局部注入生理盐水约10 ml，推注顺利，以肝素3 ml封管，局部固定后，无菌纱布包扎。
       1.5  首次血液透析记录利用股静脉插管行血液透析治疗。透析液流量500 ml/min,血流量为200 ml/min，首剂肝素15 mg,透析2 h,脱水2 kg。透析过程顺利，患者无不良反应,透后血压为155/80 mmHg,安返病房。
       
       病人出现右下肢股静脉插管处疼痛肿胀，化验凝血因子（Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ）缺乏。
       1.6  补充临床诊断皮下血肿，获得性凝血因子缺乏症（Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ）。
       1.7  诊断依据右下肢股静脉插管后局部出血，疼痛11 d。查体：右下肢腹股沟处肿胀，可见瘀斑，局部张力高。凝血常规：PT：58.8S，APTT：1296S，FIB：7.6 g/L。凝血因子定量：Ⅱ：10.10%，Ⅶ：7.04T，Ⅸ：9.68%；Ⅹ：10.75%。
       1.8  治疗原则止血、补充凝血因子、手术治疗。
       1.9  病程记录右下肢肿胀较前缩小，局部张力较高，淤斑面积缩小，鉴于目前状况，有两种治疗方案：可以保守治疗，等待自行吸收或行手术进行血肿清除术。患者家属同意进行手术治疗。本文中的两位作者为该患者作了手术，共清除血块约100 ml，无新鲜出血，放引流管，缝合切口，安返病房。术后密切观察。
       
       对于尿毒症进行股静脉插管进行血液透析以后，虽然尿毒症有好转，但插管处渗血，出现皮下血肿，不能用尿毒症解释，就需注意其它问题。对病案中的患者追问病史，得知该患者在家接触鼠药，不除外鼠药中毒引起的获得性凝血因子缺乏症可能，给予一体化透析治疗，治疗贫血，促进代谢产物的排出。应用海普宁5 000 u透析时用，非透析日输B型新鲜冰冻血浆450 ml。经治疗好转后，取出股静脉插管，做了动静脉内瘘手术，用动静脉内瘘进行透析，出院门诊规律血液透析。
       2  讨论
       
       近年来，糖尿病、糖尿病肾病越来越多见，在西方国家慢性肾衰竭原发病有所变化，继发性因素已占主要原因，在我国继发性糖尿病、糖尿病肾病有逐年增多趋势。某些基因与糖尿病肾病进展相关。除了糖、脂质代谢紊乱以外，局部炎症反应也在糖尿病肾病进展中发挥重要作用。糖尿病肾病分5个期，第5期是尿毒症期，应及时做相关检测项目，在循证检验医学（evidence-based laboratory medicine, EBLM）指导下结合临床实际需要，进行多项目的优化组合应用，为临床决策提供有效的实验证据。
       
       糖尿病病人的泌尿系感染发病率比正常人要高，其中菌尿发病率高，如果一旦发生感染，坏死性肾乳头炎是糖尿病的常见并发症，且死亡率高。该并发症多见于育龄女性，老年人免疫功能低，器官移植，尿路畸形者。当糖尿病肾病发展为尿毒症时，泌尿道感染不易控制，需注意查明有无梗阻，如有梗阻，应及时解除泌尿道梗阻。
       
       该患者发生了用尿毒症不能解释的易出血和皮下血肿，通过鉴别诊断，可除外肝病和DIC，血管壁缺陷，血小板数量与功能异常，循环血液中抗凝物质增多，纤维蛋白溶解亢进等情况。发生机制可由于合成障碍、因子灭活，消耗过多或血浆中抑制物质存在。大血肿无菌性坏死物质的吸收，导致发热，属于非感染性发热（noninfective fever），应与感染性发热（infective fever）鉴别。因为糖尿病病人易合并感染、脓肿等，皮下血肿需与皮下脓肿区别。对血肿应及时手术治疗，非手术疗法吸收慢，皮下血肿可化脓，形成脓肿，如形成脓肿发热，属感染性发热，需切开引流。皮下血肿需与假性动脉瘤区别［3］，后者有与脉搏一致的搏动。应仔细检查口腔，有无口腔出血。股静脉插管处仔细检查，不能插入股动脉，万一误入应该取出重插，因为糖尿病病人动脉常有硬化，易发生动脉栓塞。对患者进行抗感染治疗，对尿路感染有治疗作用，防止股静脉插管处感染，内瘘术后感染，术后血肿转化为脓肿，及术后感染。
       
       慢性肾功能不全、尿毒症期，血液学改变机理比较复杂。促红细胞生成素的绝对或相对缺乏是CRF的主要原因。需要应用沈阳三生制药股份有限公司生产的益比奥，其机理与天然红细胞生成素相同：通过与骨髓中的祖代红细胞之特异性红细胞生成素受体相作用，刺激骨髓中红细胞系的增殖和分化。由于红细胞生成素产生于肾脏，慢性肾脏能不全造成红细胞生成素缺乏，而引起肾脏贫血，贫血时易发生尿毒症性心包炎、心力衰竭。严重的慢性肾脏病，能发生尿毒症性脑病，其发生与贫血也有关系。益比奥注射液可补充缺乏的红细胞生成素，从而改善和治疗肾性贫血。
       
       肾功能衰竭贫血是由于多种原因所致，缺铁时需要补充铁［18］，吉林省西点药业科技发展股份有限公司生产的益源生为铁元素补充剂，可迅速提高血铁水平与升高血红蛋白。放射性示踪研究证实益源生与硫酸亚铁一样易被人体吸收。益源生为有机铁化合物，不含游离铁离子如亚铁或高铁离子，安全性高。大鼠和犬慢性试验证明，每天摄入益源生250 mg铁/kg，连续使用3个月，未见不良反应。由于益源生不含铁离子，不会导致铁离子所引起的便秘、腹泻和恶心等不良反应，无胃痛副作用。透析、应用促红细胞生成素等综合治疗，能取得良好疗效。
       
       详尽完整的病史，可以获得有关疾病的主要资料，该患者获得性凝血因子缺乏症，追问病史可能与接触鼠药、药物中毒有关。结合患者的实际情况，分清主次，抓主要矛盾，最终解决患者的诊疗难题，不断提高诊治水平。
       【参考文献】
         　　［1］ 李 原, 张义生, 石新华. 消糖止渴胶囊的制备及临床应用［J］. 时珍国医国药, 2005,16(9):883.
       
       ［2］ 刘 慧. 糖尿病患者负面心理的产生及治疗［J］. 时珍国医国药, 2005,16(10):1067.
       
       ［3］ 杨立明, 田 甜, 韩春晖, 等. 血液透析血管通路假性动脉瘤34例临床分析［J］. 山西医药杂志, 2004,33(5):37.