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       【摘要】 
       目的探讨股骨干骨折交锁髓内钉远端目标徒手锁定技术的临床疗效。方法应用医学博士Hall介绍的Ｃ臂Ｘ线机定位徒手锁定股骨交锁髓内钉。结果该组21例股骨干骨折应用交锁髓内钉固定时，有6例出现锁钉难，应用C臂X线机定位徒手锁定一次完成。结论对股骨交锁髓内钉远端目标锁定难采用此方法，具有创伤小、方法简单、成功率高的特点，值得推广应用。
       【关键词】  股骨干骨折； 交锁髓内钉固定； 徒手锁定
       股骨骨折应用交锁髓内钉固定已经非常普及，但远端目标的锁定，有时难以锁定成功。术中反复的定位，钻孔不仅损伤了髓内钉，更为严重的是导致股骨远端的损伤及钻头的折断。术后若不注意（如受力不当）,可能导致股骨远端骨折及断钉现象。本院自2004年应用Ｃ臂Ｘ线机定位徒手技术锁定股骨远端髓内钉目标6例，取得了很好的效果。现报告如下。
       1  临床资料
       1.1  一般资料200403～200502本院共收治股骨干骨折21例，男13例，女8例；年龄19～58岁，平均30.5岁；股骨中段骨折14例，中上段骨折4例，中下段骨折3例。其中粉碎性骨折16例，严重粉碎性骨折13例。致伤原因：交通事故伤14例，坠落伤3例，压砸伤4例，均为闭合性损伤。在行髓内钉远端锁定时有15例通过瞄准器， 6例通过瞄准器锁定失败采用C臂X线机透视定位一次锁定。
       1.2  锁钉方法［1］将股骨髓内钉常规置入股骨后，通过C臂X线机透视获得标准化侧位像，使远端髓内钉双侧壁上的锁孔呈同心圆影像，否则必须通过旋转近端瞄准器来调整髓内钉的位置并获得双侧壁上的锁孔呈同心圆的影像，在锁钉孔完全呈圆形后，用尖刀片沿股外侧方作一纵形切口，深达股骨皮质。同法对准远侧螺孔作切口，连接上述切口，长约3 cm，深达股骨。将3.2～3.5 mm  Trocar 导针装于T形手柄上，定位于锁孔呈45°角，借助影像系统调整导针位置,直到导针针尖正对锁孔中央点，将透视影像转变为前后位，在导针上施加恒定压力以防止滑脱，与股骨纵轴垂直轻打入导针，调整其在前后位像上的角度，以使导针打向髓内钉锁钉孔内，用榔头将导针打向骨干侧方。取下导针上的T形手柄，透视确定T导针已通过髓内钉的锁孔，然后撤出T导针，在原孔内插入钻头，钻通双侧骨皮质，选择合适的螺钉固定。同法固定远端锁孔，确认锁钉是否在锁孔内，可用C臂X线机透视正侧位，也可用一长钝头导针从髓内钉近端插入，测量出髓内钉腔深度，置入锁钉后，再插入导针，若插入导针深度变浅，一般都在交锁髓内钉的锁孔内。
       2  结果
       
       本组21例股骨干骨折有15例顺利锁定，6例由于锁定困难采用徒手锁定，术后均3个月拔出远端锁钉，骨痂生长后负重。术后随访12～18个月骨折完全愈合，均顺利拔出髓内钉，无一例断钉现象，患者肢体功能均恢复良好。
       3  讨论
       
       股骨髓内钉远端目标锁定难的原因有4点：①股骨的解剖原因，股骨为轻度向前外弯曲的骨骼且其是人体中最长的骨骼，其髓腔长而不直，中间有一峡部，此处髓腔最窄，骨质坚硬，几乎为皮质骨［2］；②术中扩髓不到位及选用髓内钉不当，导致置入髓内钉时采用暴力强行置入，最终使髓内钉变形［3］。股骨的扩髓包括两部分，即近端4～6 cm处需扩髓达到13 mm ，选用髓内钉在股骨峡部髓腔直径为准，需比扩髓直径小1～2 mm ，且置髓内钉时不能用暴力；③髓内钉瞄准器变形，髓内钉、瞄准器反复消毒，搬运过程中损伤及放置不当，加上瞄准器的磨损，均导致其变形，精确度差，使锁钉困难；④操作者技术原因，在安装操作过程中，安装不到位，以及不能正确操作均会导致其锁钉难［3］。
       
       本院自2004年起对第1次锁钉不到位时均采用此方法，没有一例失败的，取得了良好的效果，避免了重复多次定位、钻孔而损伤股骨及髓内钉甚至于折断钻头危险。但此方法有其不足之处，必须借助C臂Ｘ线机及术者需避免X线损伤而采取防护措施。也有报道在无C臂Ｘ线机下将股骨外侧切口扩大，显露股骨外侧借助瞄准器定位钻孔，钻穿外侧股骨面沿此孔插入一导针，通过旋转髓内钉使导针置入髓内钉锁孔内，拔出探针，插入钻头，钻孔直到对侧骨质。此方法也值得推广，但其手术创伤大且带有盲目性，调整髓内钉时易使骨折移位，且若外侧骨孔不能正对锁孔时有折断钻头的危险。陈滨等［3］报道75例下肢髓内钉远端锁钉时，有27例出现沉钉（锁钉从主钉的后方穿出）、浮钉（锁钉从主钉前方穿出）。后经检查发现主钉及定位杆变形，经反复调试才能成功。综上所述，借助C臂Ｘ线机徒手锁钉的方法值得推广应用。
       【参考文献】
         　　［1］ Jupiter Je, Neff U. Holzach P. Intercondylar fractures of thehumerus, an operative approach ［J］.J Bone J Surg(Am)，1985，67，226.
       
       ［2］ 吴在德.外科学，第5版［M］.北京：人民卫生出版社，2000：871.
       
       ［3］ 陈 滨，王 钢，郭 刚，等.无影像增强系统下肢髓内钉远端锁钉瞄准器辅助置入75例分析［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8（2）：180.