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       【摘要】 
       目的对比可塑性腕关节支具与小夹板这两种外固定治疗桡骨远端骨折的临床疗效。方法采用随机、单盲、多中心的试验方法，将可塑性腕关节支具与小夹板治疗桡骨远端骨折两种外固定方法进行平衡对比治疗研究。结果腕关节支具组优良率为93.6%，对照组优良率为74.5%，两组之间有显著性差异（P＜0.01）。结论 可塑性腕关节支具固定可靠，治疗效果优于传统的小夹板外固定，临床疗效肯定，值得推广。
       【关键词】  可塑性腕关节支具； 桡骨骨折； 临床研究
       基金项目：广东省中管局课题（No.1040005）
       The Clinical Study of Two External Fixation for Distal Radius Fractures
       CHEN Bojian,ZHANG Li,WANG Zhaopei,KUANG Gaohua,WAN Yuyao,OU Aihua
       (Second Clinical Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine 510405, China)
       Abstract：ObjectiveTo discuss the clinic effect of plastic wrist brace treatment of distal radius fractures. MethodsThe clinical research was conducted by randomized single blind control trial in various centers, with the small splint as parallel contrast. ResultsThe plastic wrist brace group has a good rate as 93.6%, and the contrast group has a good rate as 74.5% by evaluation standard of curative effect. The difference of them has shown most statistical significance. P＜0.01.ConclusionThe plastic wrist brace is a very stable fixation, and surpasses the small splint in recovery of function. The clinic effect of plastic wrist brace treatment of distal radius fracture is good, and is worthy of spreading.
       Key words：Plastic wrist brace；  Radius fracture；  Clinical research
       
       笔者自200410～200602，采用随机、单盲、多中心的试验方法，将可塑性腕关节支具与小夹板治疗桡骨远端骨折这两种外固定方法进行平衡对比治疗研究试验，共纳入研究病例94例，结果发现两种治疗方法的疗效有差异性，现报道如下。
       1  临床资料
       1.1  一般资料治疗病人共94例，病例采用随机分组，按1∶1随机分成两组，每组47例。其中治疗组男13例，女34例，年龄（63.4±7.79）岁；对照组男21例，女26例，年龄（60.5 ±9.66）岁。
       1.2  治疗
       1.2.1  随机方法及分组根据多中心、单盲、随机对照的原则，按照1∶1随机分组，依随机表，提取随机数字，制成随机分配卡片，随机将患者分配到治疗组及对照组各47例。
       1.2.2  骨折整复方法支具组及对照组整复方法相同，即采用闭合复位法，首先应通过牵引，利用韧带复位的原理，解除骨折间的嵌插，当嵌插解除后，就可根据骨折移位的方向而施加反方向的力使其复位。整复成功后，在维持牵引下行外固定操作。
       1.2.3  可塑性腕关节支具固定法可塑性腕关节支具是由两块根据患者肢体形状用树脂绷带塑制而成的板组成，一块在桡背侧，另一块在掌侧，每一块板由两层树脂绷带组成。根据患者前臂的长短粗细剪裁树脂绷带。如果为伸直型骨折，上端达前臂中、上1/3处，背侧板下达掌指关节处，宽度则根据患肢形状塑形：在前臂处为1/3周径宽，在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突，约为腕周径的1/2，在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨，掌侧板下达远侧腕横纹，为前臂及腕部周径的1/3。如果为屈曲型骨折，上端达前臂中、上1/3处，背侧板下达腕关节，但不超过腕关节处，为前臂及腕部周径的1/3，掌侧板则下达远侧掌横纹，宽度则根据患肢形状塑形：在前臂处为1/3周径宽，在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突，约为腕周径的1/2，在手掌掌侧处为第一掌骨至第五掌骨。将树脂绷带浸泡于70℃以上的热水中软化，按患肢形状及外固定需要的体位作精确塑形，对伸直型骨折，固定于轻度屈曲旋前尺偏位；对屈曲型骨折，固定于腕背伸功能位。用3条布带捆扎，调整布带保持能来回移动1 cm的松紧度。最后将前臂置中立位，屈肘90°，前臂吊带悬吊于胸前。如果固定后患者局部肿胀程度增加或减退，可通过调节绑带来调节松紧度，不需拆开支具。如果局部肿胀程度增加或减退过于明显，通过绑带调节松紧度已不能满足需要时，可将支具放于70℃以上的热水中软化，再次塑形固定，不需再另外用材料。2～3周后，待骨折端有纤维骨痂生长时，对伸直型骨折或背侧缘劈裂型骨折及对屈曲型骨折或掌侧缘劈裂型骨折，均将其远端剪至腕关节处，使其可有早期腕部功能锻炼。
       1.2.4  小夹板外固定法用4块夹板超腕关节固定；伸直型骨折在骨折远端背侧和近端掌侧分别放1平垫。在骨折远端的背桡侧尚可放置1横档纸垫，一般长约6～7 cm，宽1.5 cm，厚约0.3 cm。以能包缠前臂远端的背、桡两侧为度，以尺骨头为标志，但不要压住茎突。如放横档纸垫，则在背侧不再放平垫。纸压垫放置妥后，再放夹板。夹板上端达中、上1/3处，背侧夹板和桡侧夹板的下端应超过腕关节，限制手腕的桡偏和背伸活动。掌侧夹板和尺侧夹板则不应超过腕关节，以维持骨折对位。屈曲型骨折，应在骨折远端侧和近端的背侧，各放置1平垫，桡侧夹板和掌侧夹板下端应超过腕关节，限制手腕的桡偏和掌屈活动，尺侧夹板和背侧夹板不超过腕关节，以保持骨折对位。背侧缘劈裂骨折，在骨折远端的掌侧和背侧各放置1平垫，背侧夹板下端应超过腕关节，限制腕背伸活动，并将腕关节固定于轻度掌屈位。掌侧缘劈裂骨折在骨折远端的掌侧和背侧各放置1平垫，掌侧夹板下端应超过腕关节，限制手腕掌屈活动，并将腕关节固定于轻度背伸位，固定垫、夹板放妥后，用3条布带捆扎，调整布带保持能来回移动1 cm的松紧度。最后将前臂置中立位，屈肘90°，悬吊于胸前。患肢在固定期间，应保持中立位，或旋后15°位。
       1.2.5  药物治疗一方面为避免药物因素对外固定治疗方法的影响，另一方面使临床研究具有更好的安全性，该临床研究不内服或外用药物。
       1.2.6  功能锻炼所有病例在固定后，即指导行指间关节、掌指关节屈伸锻炼及肩肘关节的各向活动。2～3周后，待骨折端有纤维骨痂生长时，视情况开始进行腕关节功能锻炼，并指导行手部握力锻炼。4～8周，待骨折愈合后，指导行腕部屈伸及前臂旋转功能锻炼。
       2  疗效评价标准
       2.1  功能评估按Dienst制定的功能评估标准［1］，如表1。
       表1  功能评估标准（略）
       2.2  X线评估标准  如表2。
       表2  X线评分标准（略）
       2.3  最终临床疗效判定标准将Dienst功能评估标准结合X线评分标准制定最终的疗效评定标准：
       
       无疼痛、无功能障碍或活动受限，握力正常，X线片评分为优或良者，为优；偶尔疼痛、轻度活动受限、无功能障碍，握力基本正常，X线评分为良者，为良；偶尔疼痛、某些活动范围受限、腕关节无力、如果当心则无特别功能障碍、有轻度的活动受限，握力减退，X线评分为可者，为可；疼痛、活动范围受限、功能障碍、活动明显受限，握力明显减退和（或）X线示骨折未能愈合或延迟愈合，为差。
       2.4  治疗过程中不良事件评价记录在治疗过程中有无压迫性溃疡、神经血管受压损伤、筋膜室综合征等不良事件的发生。
       3  结果
       3.1  94例病例均经3个月以上随访，无脱落病例，受试者骨折类型、骨折愈合天数情况。结果见表3。
       表3  两组患者骨折类型、骨折愈合天数（略）
       两组间骨折类型采用秩和检验，两组间P>0.05；两组间骨折愈合天数采用t－test，两组间P>0.05，无差异性
       3.2  外固定的稳定程度比较在治疗过程中尺偏角及掌倾角的变化大小可以反映外固定的稳定程度。这一变化可通过骨折整复后的尺偏角及掌倾角度数与最终在骨折愈合时的度数的差值确定。经统计，治疗组尺偏角平均变化为(1.65±1.19)°，掌倾角平均变化为(1.25±0.73)°；对照组尺偏角平均变化为(2.26±1.54)°，掌倾角平均变化为(1.90±0.83)°。两组间尺偏角变化采用t－test，得t值为2.134，P＝0.035<0.05；掌倾角变化采用t－test，得t值为4.005，P<0.01。两组间尺偏角之差及掌倾角之差比较均有显著性差异。
       3.3  两组疗效比较结果见表4。
       3.4  治疗过程中不良事件情况比较治疗组在治疗过程中无压迫性溃疡、神经血管受压损伤、筋膜室综合征等不良事件发生。而小夹板组在治疗过程中无神经血管受压损伤及筋膜室综合征发生，但发生压迫性溃疡2例。
       4  讨论
       4.1  目前对桡骨远端骨折使用等较多的分类法是1990年Cooney［2］根据骨折是否涉及关节及其稳定程度提出的4型分类法，也被称为国际分类法。其具体情况是：Ⅰ型：关节外无移位的骨折；Ⅱ型：关节外移位的骨折；Ⅲ型：经关节无移位的骨折；Ⅳ型：关节内移位的骨折。Ⅰ型与Ⅳ型骨折没有纳入本次临床研究，因为Ⅰ型骨折无移位，相对较稳定，各种治疗方法结果相差不大，而Ⅳ型骨折治疗上过于疑难，临床医生往往难于整复，不便于比较外固定的疗效。
       表4  两组疗效比较（略）
       治疗组优良率93.6％，对照组优良率74.5％，经Ridit分析，Z=3.89，P<0.01。两组间疗效有显著性差异
       4.2  桡骨远端骨折的治疗目标应该是良好的复位，避免进一步的组织损伤及提供临时稳定的固定直至骨折愈合。桡骨远端骨折治疗的目的是重建桡骨远端的解剖结构，最大程度地恢复腕关节的功能。要达到这一目的，关键在于恢复和维持腕关节面的尺偏角(20～25°)和掌倾角(10～15°)。而如何保证整复后骨折的位置是治疗上的难题。在对治疗效果的评估上，课题组采用目前较为常用的Dienst功能评估标准，同时为了更好反映外固定的稳定程度，增加了X线的评分标准，使本次临床实验可以充分反映两种外固定疗法的稳定程度，实验结果更具有说服力。
       4.3  中医传统的外固定方法是小夹板，小夹板外固定治疗桡骨远端骨折的主要优点是操作简单方便，利用衬垫局部加压作用，形成2～3个着力点限制骨折端移位。但其缺点有3个方面：① 限制腕关节活动的作用不强，易因腕关节活动出现骨折再次移位；② 由于小夹板的型号比较单纯，一般只有大、中、小号3种，因而难以与个性化的患者前臂长短、周径相匹配，使固定不够确切，这也是骨折再次移位的又一原因；③ 可因压力过大导致手部高度肿胀、压疮，甚至发生神经压迫等严重并发症。有必要对这种传统的外固定治疗方法加以改良。
       4.4  可塑性腕关节支具外固定治疗方法是从传统的小夹板外固定方法发展而来，取其精华，操作简便，方便调节，去除其固定不够牢固的不足，形成特有的优势。其优越性具体表现在：① 固定稳定：克服了小夹板因限制腕关节不力所引起的骨折移位，从本次研究可以看出治疗组在治疗过程中尺偏角及掌倾角的变化均少于对照组，可塑性腕关节支具外固定治疗方法稳定性优于小夹板外固定；② 塑形良好：能与患肢形状特异性地契合，维持腕关节尺偏掌屈位，从而维持桡骨腕关节面正常的尺偏角(20～25°)和掌倾角(10～15°)；③方便调节：可随时根据患肢肿胀情况调整固定的张力，而不致引起骨折再次移位和前臂筋膜间隔综合症或压疮的发生，本次临床实验研究证实该治疗方法能有效防止压迫性溃疡等不良情况的发生；另外，还可根据骨折愈合的不同阶段调节可塑性腕关节支具的长短，有利于不同阶段各关节的功能锻炼，使患者更好地康复。
       4.5  可塑性腕关节支具为临床提供了一种稳定性与可调节性相统一的治疗桡骨远端骨折的中医骨伤科新方法，确切提高了中医临床疗效。
       【参考文献】
         　　［1］ Dienst M, Wozasek GE, Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures［J］. Clin Orthop 1997；(338):160.
       
       ［2］ Cooney WP. Fracture of the distal radius［J］. Orthop Clin North(Am), 1993, 24: 211.