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       【关键词】  附子汤； 胸痹； 异病同治
       附子汤出自《伤寒论》,由附子、茯苓、人参、白芍、白术组成,为温经通阳除痹、除湿镇痛的著名方剂。其方配伍严谨,用药精良,笔者运用该方治疗心血管疾病,多获良效。
       1  肺心病
       
       男,51岁， 8年前曾患肺气肿，以后经常出现咳嗽、咳痰、气喘、胸闷、气喘等症状，活动后症状加重，予以强心利尿等西药治疗后症状可缓解。近两天由于天气突然变凉，出现心悸、气急、胸闷，舌紫黯苔白，脉沉结代。经用西医治疗，症状无明显缓解。于20021103入院。查体：面色苍白无华，唇甲紫绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及大量湿性啰音，心音低，心率88次/min，律不齐，肝于右肋下2 cm，双下肢轻度凹陷性水肿。胸片示：双肺淤血征，心影向双侧增大；心电图提示右心室肥大，电轴右偏，频发室早。西医诊断：肺源性心脏病；中医诊断：胸痹（阳虚不振，气机不利）。予以益气温阳，宽胸理气。处方：熟附子20 g，党参20 g，白术12 g，云苓12 g，杏仁12 g，白芍10 g，葶苈子10 g，桃仁10 g，半夏10 g，橘红10 g，川贝10 g，丹参10 g。1剂/d，3 d后患者胸闷、气短减轻，尿量增加，咳嗽、咳痰渐消。继用原方，1周后诸症消失，可平卧睡眠。
       2  完全性右束支传导阻滞
       
       女,72岁。自从20年前秋季开始出现胸痛，突然发作，疼痛难忍，转瞬即过，多在劳累或者惊恐情况下发作，最近时常夜间出现，持续时间30 min，痛引左肩，伴冷汗出，心悸胸闷气短，四肢发冷，气温下降更明显。舌紫黯苔白，脉沉涩。心电图提示ST段下移，T波倒置，完全性右束支传导阻滞。西医诊断：完全性右束支传导阻滞；中医诊断：胸痹（寒凝心脉，气耗阴伤）。予以散寒通络，益气敛阴。处方：炮附子20 g，党参15 g，当归15 g，白术10 g，茯苓8 g，赤芍8 g，元胡15 g，桃仁10 g。4剂。12月22日二诊，夜间咳嗽气促好转，胸痛已除，唯感气短神疲，口干心烦，乃气耗阴伤，神不守舍，上方去白术、茯苓加麦冬8 g，五味子8 g，炙甘草10 g。14剂后胸痛未发作，悉症亦消。复查心电图正常。
       3  冠心病
       
       男,61岁。因反复心前区疼痛1年半，加重5 d，于20030323就诊。患者左心前区闷痛反复发作，面色苍白，畏寒肢冷汗出，心悸气短，不能平卧。舌暗苔淡白厚，脉结代不匀。ECG： ST段下移0.1 mv，极量踏板车试验阳性。西医诊断：冠心病，自发性心绞痛；中医诊断：胸痹（心阳不振）。治疗予以通阳散寒，活血止痛。处方：炮附子12，桂枝6 g，党参18 g，当归12 g，白术10 g，茯苓8 g，白芍8 g，栝蒌8 g，薤白8 g，降香5 g。2剂。3月25日二诊，诉左胸疼痛心悸均好转，已能平卧，大便干结，脉细已匀。前方去白术、党参加麻仁12 g（研）3剂。3月28日三诊，心前区疼痛未再发作，心悸已平，大便已通，脉弦苔薄。心阳已复，痰湿未清，再通阳活血利气，前方去白芍、炮附子加制半夏9 g，丹参15 g，7剂善后。
       4  体会
        
       胸痹，多素体阳虚，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，寒邪伤阳，胸阳不振，血行不畅，痹阻胸阳。《医门法律中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁胸痹》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”。 附子汤虽仅制附子、人参、白术、茯苓、芍药等5味药物，但药少力专， 附子汤中附子辛热，重用为主药，温经祛寒镇痛，善补命门真火，启动下焦气化；配伍人参温补壮阳；配伍茯苓、白术除寒湿；配伍白芍宣通血痹。运用得当，可获奇效。临证中只要把握住阴寒证这一关键, 病机须是阳虚寒湿，在遣方用药中随证出入,对方药进行恰当的化裁,符合病机的变化,使用本方才能得心应手,疗效卓著。文中所举的3个案例可体现出本方在临证中加减变化所产生的不同效果。例1为阳虚不振，气滞血淤而疼痛，方中加葶苈子、半夏、橘红、川贝、入气之杏仁、入血之桃仁，宽胸化痰理气，肺心同治；例2方中加入四物汤活血通络，配合生脉散益心气，敛心阴，例3心阳不振，阴霾弥漫而疼痛，方中加栝蒌、薤白化痰通阳，行气止痛，丹参、当归等通络。笔者除上述3例外，还用之治疗风心病、心肌病、心包炎等症见阳虚寒湿表现特征疾病，均获良效，充分体现了中医辨证论治之精髓，异病同治之原则， 值得思考。