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       【摘要】 
       通过对历代本草，传统临床用药以及现代药理和实验研究的探讨，总结出黄芪和其各种配伍在各种急慢性肝炎治疗中的应用，发现黄芪（补中益气、升阳举陷、益卫固表、利尿、补血活血的功效）在肝炎的治疗中有良好的提高免疫力、保肝护肝、利胆退黄、抗病毒和抗纤维化的作用。
       【关键词】  黄芪； 肝炎
       黄芪是扶正补气的中药，是临床最为常用的中药之一。早在《神农本草经》就将其列为上品，曰：“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病”。经历代医家的实践和总结，至金元张元素高度概括其作用的五方面：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。同时随着古代文献的整理和现在药理研究的深入，黄芪及其各种配伍在肝炎疾病的治疗中，应用广泛，疗效显著。
       1  利胆退黄
       
       应用黄芪配伍起到很好的退黄作用的记载出自张仲景《金匮要略·黄疸病》篇第16条：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”。黄芪有利尿作用，诸黄疸证，多为淤热在里所致，故宜利小便，宜除湿，若见脉浮，为病在表，这时宜用桂枝发汗解表加黄芪以退黄。《金匮要略·血痹虚劳病》第22条：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”结合《金匮要略·黄疸病》第14条和《金匮要略·血痹虚劳病》第14条：“虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之。”认为本条的虚劳小建中汤即黄芪建中汤。本条所述的小便自利，是由于中气虚所致，即所谓上虚不能制下的原因，黄芪在这里既补气治本又可退黄。
       
       《金匮要略·水气病》篇的第26条：“问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗粘衣，色正黄如柏汁，脉自沉，从何得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜耆芍桂酒汤主之”和第27条：“黄汗之病，两胫自冷；……即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之”这两条进一步说明了黄芪的退黄作用。
       
       蔡氏［1］将90例急性黄疸型肝炎患者分3组进行比较治疗。结果西药组30例，临床治愈18例，显效4例，有效2例，无效6例，总有效率80％；茵陈苦参汤组30例，临床治愈17例，显效3例，有效1例 ，无效9例，总有效率70%；茵陈苦参加黄芪汤组30例，临床治愈24例，显效2例，有效2例，无效2例，总有效率93%。刘碧坚等［2］用黄芪注射液治疗急性黄疸型肝炎60例，应用复方丹参注射液为对照，结果黄芪注射液治疗急性黄疸型肝炎的退黄降酶效果明显优于对照组，住院天数相应缩短，两组对比差异非常显著（P＜0.01）。高氏［3］通过80例的急性黄疸型病毒性肝炎的治疗观察，黄芪注射液可以较快地改善症状，降酶退黄效果好，与对照组相比，统计学处理，有显著性差异，值得临床进一步推广应用。
       
       中医认为肝炎病变过程中出现黄疸的病机是湿阻中焦，痰热相搏，蕴郁于里，阻遏肝胆，疏泄失机，胆汁不循常道，浸注肌腠而发为黄疸，其主要治则在通利小便。《金匮要略·黄疸病》篇曰：“诸黄家，但利其小便。”若得小便通利，其热邪与寒湿都可得泄。黄芪有托毒利尿之功，既能扶正祛邪，托毒外出，又能利尿祛湿，使诸湿热和寒湿得泄而利胆退黄。在临床上湿热并重黄疸可选用黄芪茵陈蒿汤，寒湿型黄疸可选用黄芪茵陈五苓散。现代药理研究表明黄芪的保护红细胞的变形能力、扩张血管作用，可减少红细胞的破坏而降低胆红素的产生；增加肾血流量利尿作用，可加速胆红素的排泄。
       2  提高免疫力，保肝护肝
       
       黄芪益气补虚的功效早在《神农本草经》就有记载。李东垣谓其“益元气而补三焦”。五好古曰：“是上中下内外三焦之药”。邹澍曰：“肺胃补丈夫虚损，五劳羸瘦，益气也”。张景岳曰：“能补元阳，充腠理，治劳伤，长肌肉”。《金匮要略·脏腑经络先后病》问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪……夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之……肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。这是肝脾相关的体现，通过补脾治肝符合中医整体观念和治未病的思想。而且通过大量的临床观察和名医经验总结，认为脾虚是导致慢性肝炎发病的根本原因。如内经云“正气存内，邪不可干”，“邪之所奏，其气必虚”。而且慢性肝炎患者常表现为食欲不振，乏力或不耐劳作等脾虚征象，其发病也多以劳累或饮食因素诱发。在慢性肝炎发展过程中有两种转归，即“实则阳明，虚则太阴”，所谓实则阳明是指疾病当中的湿热实证，或热重于湿，此湿热为脾虚不运，水湿停聚，化生湿热或与外邪相合表现为热重于湿，其病机仍是脾虚为本，湿热为标。现代研究表明成人免疫功能正常者感染乙肝病毒常能将其清除而不发病，或表现为急性肝炎而不发展为慢性。黄芪复方保肝汤选用黄芪配伍人参、白术、茯苓、绵茵陈、丹参、郁金、白芍、枸杞子、桑寄生、仙灵脾、陈皮在提高免疫力，保肝护肝方面疗效明显，值得进一步研究推广。
       
       吴氏［4］用口服黄芪柴胡汤（生黄芪、丹参、白芍、柴胡、党参、半夏、白术、枸杞子、女贞子、防己、生甘草）随证加味，对照组用肝得健静脉注射，同时服维生素C、肝泰乐等保肝药，连续3个月为一疗程，治疗组和对照组总有效率分别为92.5%和70%（P＜0.05），显效率加治愈率分别为53%和30%（P＜0.05）。冯文明等［5］临床研究发现，黄芪不仅对肝脏功能有保护作用，同时也保护肾脏功能。现代研究［6］表明黄芪的主要成分有黄芪多糖、黄芪皂苷类、氨基酸类、黄酮类似物微量元素等，其中黄芪多糖能调节免疫系统功能，增加网状内皮系统吞噬功能，促进抗体形成，提高E—玫瑰花环率，促进T细胞分化成熟，增强NK细胞的细胞毒活性，诱生干扰素。同时黄芪多糖能明显提高内毒素中毒小鼠肝脏的丙二醛（MDA）水平，并能升高谷胱甘肽（GSH），对线粒体结构的损伤也有保护作用。实验证明，黄芪多糖还可明显阻止血清中ALT和AST的升高，其机制与抗脂质生氧化物对细胞膜的损伤有关，同时提高细胞色素P450系统和其他毒物络合的酶系统，使肝脏对毒物的代谢增强而起保护作用。黄芪还能明显提高血浆和组织的内环核苷酸(cAMP和GMP)的含量，促进肝细胞生长。
       3  抗病毒，抗纤维化
       
       药理研究证明［7］，小剂量黄芪具有抗菌抗病毒作用。黄芪有效成分的生物活性研究表明，所含氨基酸、生物碱和黄酮类具有抗病毒，促进抗体形成，延长细胞体外存活等作用。体外实验证明，黄芪水煎剂口服或静脉滴注对小鼠Ⅰ型副流感病毒感染有一定保护作用。黄芪能诱发机体产生干扰素，提高细胞对干扰素的敏感性，加强抗病毒能力，黄芪还能降低乙型肝炎表面抗原（HBSAg）的滴度或使之转阴，可用于各类型肝炎病人，尤其适用于细胞免疫功能低下的慢性迁延性肝炎（CPH）和慢性活动性肝炎（CAH）患者。临床应用黄芪转阴方（黄芪、茵陈各30 g ,苡仁、丹参、赤芍、板蓝根各20 g ,白术、黄精、仙灵脾、虎杖、连翘、猪苓各10 g,甘草5 g）随证加减治疗病毒性肝炎。
       
       在肝纤维化方面，人们深入研究发现，肝纤维化发生时增多的细胞外基质绝大部分为Ⅰ，Ⅲ型胶原，肝纤维化早期以Ⅲ型胶原增多为主，肝纤维化晚期以Ⅰ型胶原增多为主，且主要沉积在Disse腔隙，而肝星状细胞是肝纤维化时分化胶原的主细胞。目前，治疗肝纤维化是防治慢性肝病发展为肝硬化的重要手段。寻找有效的抗肝纤维化的药物是研究的热点。在抗肝纤维化的众多药物中，黄芪及其复方是一类有很大发展潜力的药物，不论动物实验，临床实验还是对肝星状细胞的实验均发现其有抗肝纤维化的作用。如王要军等［8］观察了黄芪对实验性肝纤维化组织细胞间黏附分子1（ICAM1）表达影响免疫组化研究表明黄芪有良好的抗纤维化作用，其机制可能与抑制肝细胞中ICAM1的表达有关。在临床研究方面，曹文义等［9］发现黄芪复方煎剂能明显改善肝纤维化患者血流动力学参数，防止其并发症的发生，延缓病情的发展。程鹏等［10］观察了黄芪注射液对慢性肝炎患者血清TGFβ1，HA的影响，结果黄芪注射液治疗前后血清TGFβ1，HA均高于对照组，认为黄芪注射液有降低患者肝纤维化血清指标作用。临床上应用黄芪与丹参、桃仁、汉防己、三七、鳖甲、牡蛎、生地黄、柴胡、黄芩、浙贝、大枣配伍，以黄芪为君药随证加减。
       4  结语
       
       目前,我国是肝炎的高发国家，提高肝炎的治愈率和防治慢性肝炎、肝硬化和肝癌的发展是医学界的重点课题。在肝炎和肝硬化的治疗中,中医具有很大的优势和前景，中医临床辨证论治可以从整体对人体进行调节，中药黄芪及其复方的多种功效在治疗中同时起作用,提高了临床疗效，值得进一步研究和应用推广。
       
       感谢广州中医药大学第一附属医院张朝曦教授的指导！
       【参考文献】
         　　［1］ 蔡林光.黄芪在急性黄疸型肝炎治疗中的应用［J］.新中医，1994，(7)：52.
       
       ［2］ 刘碧坚，夏冬文.黄芪注射液治疗急性黄疸型肝炎的临床评价［J］.辽宁药物与临床，2003，3(1)：13.
       
       ［3］ 高云印.黄芪注射液治疗急性黄疸型病毒性肝炎80例疗效观察［J］.四川省卫生管理干部学院学报，1999，18(4)：258.
       
       ［4］ 吴士杰.黄芪柴胡汤治疗慢性乙型肝炎80例［J］.陕西中医,2004，25(1)：36.
       
       ［5］ 冯文明，鲍 鹰.黄芪注射液对梗阻性黄疸围手术期肝肾功能的保护作用［J］.中国中西医经络外科杂志,2004，10(3)：143.
       
       ［6］ 黄 桢.黄芪多糖的药理研究进展［J］.中国临床医药学杂志,2002，11(5)：315.
       
       ［7］ 王淑华，王红霞.浅析黄芪不同剂量的药理作用［J］.浙江中医杂志,2002（6）：260.
       
       ［8］ 王要军,权启镇,孙百勤,等.黄芪对实验性肝纤维化组织ICAM—1表达影响的免疫化研究［J］.中国临床药理学与治疗学杂志，2000，5(1)：49.
       
       ［9］ 曹文义，张淑芬，李晓冬，等.复方黄芪煎剂治疗胆纤维化疗效观察［J］.医学纵横，2001，15(1)：39.
       
       ［10］ 程 鹏,刘素侠,孙严明洛，等.黄芪抗肝纤维化的作用与转化生长因子β1及干扰素γ的关系［J］.临床军医杂志，2000，28(3)：22.