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       【摘要】 
       目的分析Ⅲ型肩锁关节脱位的3种内固定方法及疗效。方法对24例Ⅲ型肩锁关节脱位采用克氏针张力带钢丝、拉力螺钉、锁骨钩钢板3种方法固定。术后给予适当的外固定及功能锻炼。采用Lazzcano 标准评价3种内固定的疗效。结果经6～18月平均12个月的随访。克氏针钢固定组、拉力螺钉固定组、锁骨钩钢板固定组优良率分别为75.00%，71.00%和87.59%。结论锁骨钩钢板治疗Ⅲ型肩锁关节脱位是一种并发症少，行之有效的方法，值得推广应用。
       【关键词】  Ⅲ型肩锁关节脱位 内固定术
       肩锁关节脱位是一种常见的关节脱位，它分Ⅲ型，其中Ⅲ型肩锁关节脱位为真性脱位，需手术治疗［1］。它的内固定方法有多种，自200101～200403本院应用克氏针张力带钢丝、拉力螺钉、锁骨钩钢板3种方法治疗Ⅲ型肩锁关节脱位24例进行疗效分析。现报道如下。
       1  资料与方法
       1.1  一般资料本组 24例中，男18例，女6例，年龄23～45岁，平均34岁，均为Ⅲ型肩锁关节脱位。其中陈旧性肩锁关节脱位3例，用克氏针张力带钢丝固定后出现钢丝断裂1例，拉力螺钉松动2例，均为闭合骨折。致伤原因：交通事故伤15例，跌伤9例。
       1.2  手术方法采用臂丛麻醉，仰卧位，患肩垫高，头转向对侧，沿锁骨中远端至肩峰作一弧形切口，显露锁骨、肩峰、喙突，将脱位肩锁关节复位，对复位困难的需清除肩锁关节中的关节盘及骨折碎片等组织。
       1.2.1  方法1［2］用克氏针张力带钢丝固定：用2枚2.0～2.5 mm 的克氏针(最好带有螺纹)，从肩峰端钻入，通过肩锁关节到锁骨髓腔内，再从锁骨横向钻孔穿入钢丝与克氏针作“8”字固定，形成张力带，常规修好肩锁韧带及喙锁韧带，术后三角巾悬吊4周。
       1.2.2  方法2［3］用1枚4.5 mm 拉力螺钉，从锁骨钻孔到喙突进行固定，注意锁骨上的孔为滑动孔，该孔直径大于螺钉直径，同时修复肩锁韧带及喙锁韧带，术后三角巾悬吊4周。
       1.2.3  方法3［4］用锁骨钩钢板固定：将锁骨钩钢板钩部插入肩峰下，钢板体部与锁骨服贴，逐一拧入螺钉固定，常规修复肩锁韧带及喙锁韧带。本手术的关键在于肩峰骨孔的位置与方向，钝钩横行段应置于锁骨后方，才能使钢板向前旋转与锁骨远端服贴。钢板一般用4孔钢板，肩峰至钩处的骨膜必须剥离，以免术后肩关节活动痛。钢板放置后用复位钳临时固定，活动肩关节有无弹响及磨擦感，必要时用C臂X线机透视观察，及时调整钩端放置的位置及深浅,术后三角巾悬吊2周。
       2  结果
       
       本组获6～18个月平均12个月随访，术后内固定取出时间：4～12个月，平均8个月。本组采用克氏针张力带钢丝固定12例，平均手术时间60 min，术后2周张力带钢丝断裂1例；采用拉力螺钉固定7例，平均手术时间50 min，术后出现螺钉松动2例；采用锁骨钩钢板固定8例（含张力带钢丝断1例，螺钉固定松动2例）。采用Lazzcano［5］标准评价患者术后肩关节功能。见表1。
       表1  3组术后效果评价（略）
       *包括前两组失败的3例
       3  讨论
       
       肩锁关节脱位是一种常见脱位，多见于年轻人，男性多于女性。致伤原因有直接暴力和间接暴力两种，以直接暴力为多见。肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛下沉，结果使肩锁关节的韧带结构破裂，过大暴力使喙锁韧带断裂，形成Ⅲ型肩锁关节脱位。另一种间接暴力与倾跌时肩部与肘部均处于90°屈曲位置，此时，肱骨头顶住肩胛盂与肩峰向后传导的暴力，可以使肩锁韧带与喙锁韧带破裂，形成Ⅲ型肩锁关节脱位［1］。克氏针钢丝及拉力螺钉固定具有技术简单、损伤小、费用低及内固定物取出简单等优点，但固定为非坚强内固定，且不符合肩锁关节的生理解剖特点。因为肩锁关节为微动关节，此两种固定限制了其活动。克氏针钢丝固定有许多并发症，如钢针游走、退出、弯曲、折断及针尾刺激、钢丝断裂等。本组中就有一例钢丝断裂，导致内固定失败。王祖恩等［6］报道42例Ⅲ型肩锁关节脱位有3例出现螺钉松动固定失败。螺钉固定由于肩锁关节微动，可导致螺钉松动、拔出甚至于断钉危险，本组中有两例螺钉松动，导致内固定失败。根据AO内固定原则，患者在坚强内固定基础上需早期功能练习，防止关节功能障碍。而此两种内固定术，术后需三角巾悬吊4周，不宜早期功能练习，特别是克氏针尾端对肩部皮肤的刺激，患者畏痛而不敢行功能练习。
       
       锁骨钩钢板有左右之分，根据肩锁关节的解剖而设计，体部能与锁骨远端很好地吻合服贴，一端弯钩插入肩锁关节外肩峰下，对肩袖影响小，利用杠杆作用使肩锁关节复位固定，同时弯钩端能在肩峰骨孔中滑动，保留了肩锁关节轻微活动。既保留关节功能，又减少内固定物承受压力。Klinik［7］等发现锁骨钩钢板与克氏针等固定肩锁关节相比较，并发症明显降低，本组一例肩关节外展受限，考虑为钢板钩插入肩峰下，钩端过深，且稍偏前，致使肩关节外展时肌腱滑动与钢板钩端磨擦产生疼痛而限制关节活动，另外肩峰下钢板钩对肩峰的压力，局部磨擦产生滑囊及炎性介质的堆积等都可产生异物感及疼痛，都可限制肩关节活动。若术中锁骨钩放置位置正确，深浅合适，可以减轻此并发症，锁骨钩钢板固定肩锁关节脱位，符合AO内固定原则及人体生物力学，具有固定牢固，并发症少，术后可早期活动，手术操作简单等优点，是一种行之有效，值得推荐的好方法。
       【参考文献】
         　　［1］ 吴在德.外科学，第5版［M］.北京：人民卫生出版社，2000：824.
       
       ［2］ 石日锋, 杜远义,周宏斌.张力带治疗重度肩锁关节脱位［J］.创作外科杂志，2001，3（2）：133.
       
       ［3］ 曹光华.皮质骨螺钉治疗肩锁关节脱位23例报告［J］.中国现代医药杂志，2001，3（5）：58.
       
       ［4］ 张 磊，曹前来，翟伟韬.锁骨钩钢板治疗肩锁关节全脱位24疗效分析［J］.临床骨科杂志，2004，7（3）：336.
       
       ［5］ 付慕勇,卜延民, 张铁良.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨外侧端骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(7):474.
       
       ［6］ 王祖恩,黄春军,郑智玉.锁关节脱位的治疗选择［J］.浙江临床医学，2006，8（9）：942.
       
       ［7］ Klinok Fur Vnfallchirurgie ,Plastische :The Balser plate with ligament suture.A dependable method of stabilizing the acromioclavicalar Joint .Unfallchirurg 2000 103(9):731.