文章标题 全文   多个检索词，请用空格间隔。

       【摘要】 
       目的探讨健脾逆瘅汤干预治疗2型糖尿病磺脲类药物继发性失效的机理并观察临床疗效。方法30例患者在原磺脲类药物剂量不变的情况下,加服自拟方-健脾逆瘅汤治疗，1剂/d，8周为1个疗程。观察治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖、血浆黏度、全血黏度、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）等指标。并设健康对照组30例。结果治疗组治疗前与对照组比较，各项指标有显著性差异(P<0.05)；治疗组治疗后各项指标与治疗前比较有明显下降 (P<0.05)。治疗组总有效率为73.3%。结论 健脾逆瘅汤具有明显降低血糖、血脂及改善血液黏聚状态的作用，提示其干预治疗2型糖尿病磺脲类药继发性失效有较好的疗效。
       【关键词】  健脾逆瘅汤 2型糖尿病 磺脲类药 继发性失效 血流变 疗效
       磺脲类药继发性失效(SFS)是2型糖尿病（T2DM）治疗过程中的难题之一,其发生率每年约为该病患者的5%～10%。本研究在原磺脲类药物（SU）不变的情况下，给予健脾逆瘅汤治疗30例SFS患者,取得较好疗效。现报道如下。
       1  临床资料
        
       所有入选者均符合1999年世界卫生组织（WHO）的T2DM诊断标准［1］。均为本院门诊及住院患者。纳入标准：初用SU有效1年以上，以后疗效逐渐下降，无其他引起血糖升高的原因，应用单一SU(日最大剂量)1个月后,空腹血糖（FPG）≥10.0 mmol/L或餐后2 h血糖（2 h PG）≥13.9 mmol/L。中医辨证〔参照1993年卫生部颁发的《中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则》〕,辨证为脾胃虚弱、淤血阻滞型。排除标准:(1)年龄在35岁以下或70岁以上患者；（2）妊娠或哺乳期患者；(3)有严重心、肝、肾、脑等并发症或合并其它原发性疾病、精神病患者；(4)近1个月有糖尿病酮症、酮症酸中毒等急性并发症以及感染者；(5)不合作者(指不能配合饮食控制或不按规定用药者)。另选择本院查体健康者30例作为健康对照组。两组基线一般资料见表1。
       表1  两组基线一般资料（略）
       2  方法
       2.1  检查方法  所有病人治疗前后及对照组进行血糖、血脂及血液流变学相关指标检测。被检测人前1 d禁高脂饮食，停用各种影响血液成分的药物。
       2.1.1  血液流变学指标检测取3 ml静脉血，肝素抗凝。应用LBY-N6B型全自动模块式血流变仪（北京普利生科贸集团）测定全血黏度； LBY-F200B型全自动微量血浆黏度仪（北京普利生精密仪器研究中心）测定血浆黏度；纤维蛋白原定量用12.5%亚硝酸钠沉淀双缩脲比色法测定。
       2.1.2  血糖、血脂检测取4 ml静脉血，离心制备血清，检测血清TC，TG含量。试剂盒由北京中生北控生物科技股份有限公司提供。
       2.2  治疗方法 所有病历均嘱饮食控制及低脂饮食,并参加适当的体育锻炼，在原SU剂量不变的情况下加用中药治疗。1剂/d，水煎2次，药汁混匀约400 ml，分早晚2次餐后服。8周为1个疗程，连用1个疗程。
       2.2.1  治疗方药 健脾逆瘅汤：黄芪、山药、太子参各30 g，玄参、生地、白术、茯苓、葛根、花粉、黄精、枸杞子、山楂、丹参、藿香各15 g，苍术、鸡内金各10 g。
       2.2.2  随证加减口干渴重者重用花粉,加山萸肉20 g；饥饿感甚者加熟地30 g；尿多者加山茱萸、金樱子各15 g；肾阴亏损者加山萸肉12 g，肉苁蓉15 g；四肢麻木者加鸡血藤、威灵仙各15 g；皮肤痒者加白鲜皮、地肤子各15 g；脾虚气弱、气血亏虚重者加用大黄虫丸；有高血压病史稍佐清肝降火之品；合并冠心病者加用益气、养阴、活血之品；若气虚为主宜重用黄芪、山药补气健脾为主；若阴虚为主宜增液汤和生脉散为主；若气阴两伤宜补气健脾和滋阴药同用；因情志所伤者合逍遥散加减。
       2.3  疗效标准参照国家中医药管理局1994年中医病症诊断疗效标准［2］，即以空腹血糖为标准。空腹血糖<7.2 mmol/L为显效；空腹血糖7.2～8.3 mmol/L为有效；空腹血糖8.4～10.0 mmol/L为一般；空腹血糖>10.0 mmol/L为无效。显效与有效统计为总有效率。
       2.4  统计学处理应用SPSS 11.0软件包，以±s表示。多组间比较进行单因素方差分析，组内实验前后比较应用配对t检验。P＜0.05为差异，有统计意义。
       3  结果
       3.1  治疗结果显效6例，有效16例，无效8例，总有效率73.3%。
       3.2   治疗前后血脂、血糖变化结果见表2。治疗组治疗前与对照组比较，血脂、血糖指标有显著性差异(P<0.05)；治疗后与治疗前比较有明显下降 (P<0.05)。
       表2  治疗前后血脂、空腹血糖、餐后2 h血糖变化比较（略）
       与治疗前比较，*P<0.05，与对照组比较，#P<0.05，n=30
       3.3   治疗前后血液流变学指标的变化见表3。SFS患者治疗前纤维蛋白原、血浆黏度、全血黏度各项指标与对照组比较，均有显著异常差异（P<0.05）；治疗后各指标均有不同程度的下降，显著低于治疗前（P<0.05）。
       表3  治疗前后血黏度指标变化（略）
       与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05，n=30
       3.4  典型病例
       
       女，58岁，20050719初诊。自述患糖尿病六年余，长期自服二甲双胍，达美康等药，近一月药物用到最大量，但空腹血糖一直在15.5 mmol/L左右。当时症见：唇干，口渴多饮，疲乏无力,嗳气脘痞，头晕目眩，大便干，小便频数，伴四肢麻木，舌黯红，边有淤斑，苔白，脉沉细。辨证：脾胃虚弱，淤血阻络。治法：健脾益气，活血化淤。处方：黄芪30 g，山药30 g，苍术10 g，玄参15 g，生地15 g，白术15 g，茯苓15 g，葛根20 g，花粉30 g，藿香15 g，太子参15 g，鸡内金10 g，山楂30 g，丹参30 g。加用大黄虫丸3次/d，1丸/次。嘱他药同前服用。14剂后复诊，诸症改善明显，查空腹血糖7.8 mmol/L，嘱西药减半。再服14剂后诸症消失。空腹查血糖6.67 mmol/L，嘱停用他药，只用中药加减治疗两个月。6个月后复查，病未复发。
       4  讨论
       
       T2DM的主要病理生理变化包括胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。应用SU降糖药物刺激胰腺B细胞分泌胰岛素是针对其发病机制的治疗措施之一。SU在T2DM治疗最初阶段可有效控制血糖,以后可能会发生升高,即所谓的继发性失效。现代医学认为SFS发生的原因主要有：①胰岛B细胞分泌胰岛素功能进一步恶化；②外周组织（主要为肌肉及脂肪组织）产生胰岛素抵抗；③胰岛B细胞对SU敏感性下降［3］。现代医学对SFS主要依靠胰岛素的补充或替代治疗［4］，由于患者认知度不同或其他原因难以完全接受，不能更好地控制T2DM的发展及预后。祖国医学将T2DM归为“消渴”范畴，认为糖尿病的基本病机是阴津亏损，燥热偏胜。血淤为其主要的病理改变［5］。然而临床上T2DM患者多数“三多一少”症状并不典型，却常见少气乏力，神疲懒言等脾虚症状，加之患者病程较长, 脾气虚弱更为明显，故从脾论治SFS尤为重要。
       
       脾与消渴的关系［6］，早在《内经》中已有论述，如《素问·脏气法时论》说“脾病者，身重善饥。”《灵枢·本脏篇》说“脾脆……善病消瘅。”《素问·奇病论篇》中有有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰：此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃，脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也；此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。王冰也言“口通脾气,故口甘,津液在脾,是脾之湿”。张志聪曾论曰：“此人必数食甘美而多肥,美者香美,肥者味厚也,厚味令人内热，甘者主于留中津液,不能输布于五脏,而独留在脾,脾气上溢,发为口甘……。”盖脾主运化，为气血生化之源，若脾虚不能散精上输于肺，肺津无以输布，则见口渴多饮；脾虚不能为胃行其津液，郁而化热，胃阴被灼，消杀水谷，则消谷善饥；脾虚不能行其“蒸津液，化其精微”和“布化其味”之功能，则血中之糖不能输布于脏腑经络以营养肢体，蓄积而增高，尿糖无以固摄而随尿漏泄，出现“溲多且甜”，特别是“饮一溲一”；脾主四肢肌肉，脾虚肌肉失养，则四肢无力而倦怠，形体日渐消瘦，可见脾虚与糖尿病的临床病证关系密切。
       
       中医学认为2型糖尿病SFS的发生，脾虚失运、浊聚津滞为其主要病机，故治疗当以健运中宫，治脾为要。金·刘完素认为：“今消渴者，脾胃极虚，益以温补……。”李梃提出“养脾则津液自生，参苓白术散是也”的治则和方药。李东垣也有“不能食而渴者，钱氏白术散倍葛根治之”的论述。以上前贤之训诲，为我们从脾论治SFS提供了重要的理论依据。借鉴施今墨老先生的经验［7］，以苍术配玄参,黄芪配山药为基础，自拟健脾逆瘅汤一方。方中黄芪补中益气升阳，固腠理与山药益气阴，固肾精的作用，共同起到益气生津，健脾补肾，涩精止遗的功效，使脾气健旺,下源固壮,漏泄自止,尿糖减少或消失，且能改善脾虚乏力诸症；用苍术治糖尿病，以其有“敛脾精”的作用。苍术虽燥，但伍玄参之润，可制其短而用其长，两者合用滋阴降火,健脾敛精,使水升火降,中焦健旺,气复阴回，糖代谢正常而血糖自降。方中还应用白术、茯苓、生地、葛根、太子参等大量健脾益气之药以生发脾胃阳气，而达升清降浊、敷布津液之功。血淤是人体代谢障碍所形成的病理产物,不同程度的淤血变化贯穿其病程始终。本研究结果显示，SFS患者存在明显血液流变学异常变化，以全血黏度，血浆粘度，纤维蛋白原改变最为突出，并且多合并高脂血症。这与有关文献报道是相符的［8，9］。现代医学认为, 高脂蛋白血症、高血黏度是糖尿病的危险因素，与高血糖长期相互作用从而引发胰岛素抵抗和β细胞分泌缺陷。临床上SFS患者表现有腰酸疼痛、胸闷痛、肢麻痛、舌淡暗或有淤斑、脉细涩等，证实了患者体内存在着浓、黏、凝、聚的淤血病理状态，故方中加用益气活血化淤药物如太子参、山楂、丹参等，常收良效。从现代药理作用分析［10］，花粉、葛根、苍术、山药、山萸肉均具有不同程度的降血糖作用。黄芪、丹参、山楂、益气行血化淤而抑制血小板聚集，抑制血栓素合成，减轻胰岛素抵抗，提高胰岛素的敏感性，均具有不同程度降血脂、抗动脉硬化、改善微循环的作用。
       
       总之, 健脾逆瘅汤通过健运脾气以增强其散精之力,以及中药所特有的对血糖的双向调节作用，达到益气养阴、扶脾散精、健运脾胃、活血化淤之功效，从而改善血糖，血脂，降低血黏度，增加组织细胞对葡萄糖的利用,增加机体对改善胰岛素抵抗、高胰岛素血症的敏感性,促进胰岛B细胞的修复及对SU的敏感性，使血糖下降，SFS 现象得以改善，取得较好的临床疗效。
       【参考文献】
         　　［1］ 陈灏珠.实用内科学，第12版［M］.北京：人民卫生出版社, 2005：1015.
       
       ［2］ 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社,1994：25.
       
       ［3］ 陈 玲，陆雷群，沈 莹，等. 磺脲类降糖药物继发性失效原因的初步探讨［J］.上海医学，2005，28(2)：137.
       
       ［4］ 黄云鸿，蒋 筠，吴艺捷，等.磺脲类继发性失效糖尿病患者加用胰岛素疗效及胰岛B细胞功能变化［J］.中国实用内科杂志，2006，26(9)：679.
       
       ［5］ 杜长欣,郑桂琴,李 倩.补脾益肾活血方治疗2型糖尿病34例［J］.陕西中医,2005,26(6)：486.
       
       ［6］ 吴大真,刘学春,董 静,等.现代名中医糖尿病治疗绝技［M］.北京：科学技术文献出版社,2005：287.
       
       ［7］ 吕景山. 施今墨对药［M］.北京：人民军医出版社,1996：125.
       
       ［8］ 赵晓娟.2型糖尿病的降脂治疗策略与评价［J］.中国实用内科杂志，2004,24(3)：136.
       
       ［9］ 黄国良,李健榕.2型糖尿病伴高凝血症的对策与评价［J］.中国实用内科杂志,2004,24(3)：138.
       
       ［10］ 周天红.中药降糖药理［J］.江苏药学与临床研究，2004，12(4)：33.