文章标题 全文   多个检索词，请用空格间隔。

       【关键词】  乙肝病毒携带者；,,中药；,,拉米夫定；,,免疫激活
       关键词：乙肝病毒携带者；  中药；  拉米夫定；  免疫激活
       男，28岁，20030810来我科就诊。自200003体检时，两对半显示大三阳，肝功能正常，此后使用过多种中西医治疗乙肝药物（包括肌注干扰素治疗6个月），多次复查肝功能正常、两对半无变化，―直未出现不适症状及异常体征。就诊时查：两对半显示HBsAg,HBeAg，抗-HBc阳性，HBV-DNA阳性，肝功能正常，肝脾B超回声未见异常，无明显症状和阳性体征。患者因为工作、结婚等原因，强烈要求转阴治疗，虽经耐心解释，但患者态度坚决，遂告知所要采取的治疗方案以及治疗的不确定因素，患者同意并签字后收入病房。
       入院第1天，开始服用温肾健脾汤药，处方：肉桂、桑寄生，巴戟天，菟丝子，淫羊藿，黄芪，升麻等，1剂/d，每2日复查肝功能：第6天转氨酶轻微升高，继服上方，逐渐出现乏力、纳差、胁胀脘闷、小便黄、大便粘滞臭秽、舌苔黄腻、脉滑数等症状，第10天肝功示ALT 320U/L，AST l20U/L，TBIL 24 μmol/L，立即停服上方，给予清热利湿解毒汤药，处方：茵陈、栀子，大黄、黄芩、金银花、虎杖，连翘，蒲公英、板蓝根，车前子，滑石等，同时服用拉米夫定100mg，1次/d，每周复查肝功1～2次。入院第35天左右，肝功恢复正常，症状消失，两对半无变化，HBV-DNA阳性，继续观察1周，病情稳定，患者出院。出院后继续服用拉米夫定，每2周来门诊1次，分析正邪调整中药处方，处方以抗乙肝病毒疗效较好的中药为主，如金银花，虎杖、连翘、蒲公英，白花蛇舌草、叶下珠、苦参等，同时佐以顾护脾胃之品，以利长期服用，每月复查肝功，两对半1次。2003-12复查结果：HBV-DNA阴性，肝功正常，两对半显示HBsAg阳性，抗-HBeAg阳性，抗-HBc阳性。2004-04复查结果：HBV-DNA阴性，肝功正常，两对半显示HBsAg阳性、抗-HBc阳性，停服中药，继续服用拉米夫定。直到2004-10，多次复查结果仍与2004-04时相同，停服拉米夫定，随访至今，未出现反复。
       　讨论：
       现代医学认为，乙肝病毒携带者(AsC)现象与机体对乙肝病毒(HBV)的免疫耐受及免疫缺陷有关，AsC阶段不是抗病毒治疗的最佳时机。拉米夫定是目前公认有效的新一代抗病毒的核苷类似物，它的问世推动了慢性乙型肝炎的治疗进程。拉米夫定最佳治疗对象是：HBeAg和HBV-DNA阳性，ALT水平高于正常值2～10倍，BIL正常或轻度升高，肝功能代偿良好的成年慢性乙型肝炎病人。而对于ALT持续正常的AsC，由于存在免疫耐受，即使长期服用也很难达到清除病毒的目地。
       临床研究表明，温肾健脾中药可以提高机体免疫T细胞的生成能力，因此通过服用温肾健脾中药，力争使免疫耐受打破，免疫应笞激活，然后再进行恢复肝功能、抗病毒治疗，成为治疗AsC的一个重要突破口。中药是否激活机体的免疫功能，可通过以下两方面的观察得出：(1）HBV不直接损害肝细胞，肝细胞病变释放的大量ALT，主要是细胞免疫反应引起的，所以ALT升高可作为免疫激活的主要指征。(2)肝功能短期内出现剧烈波动，会出现乏力、纳差、厌油腻、腹胀，肝区不适，黄疸等类似急性肝炎发作的临床表现，这是另一个重要指征。
       当温肾健脾中药打破机体对HBV的免疫耐受，达到拉米夫定最佳治疗指标后，就可以应用拉米夫定联合中药进行治疗。拉米夫定100 mg口服，1次/d，疗程至少1年，治疗过程中的注意事项及处理措施，参照近年拉米夫定临床应用专家小组指导意见。中药组方应分析正邪，随机图治，选用清热、利湿、解毒、健脾之品，达到降酶退黄、抗病毒作用。目前实验室研究抗HBV疗效较好的中药有金银花、虎杖、公英、连翘、白花蛇舌草、叶下珠、苦参等，中药疗程视个体情况而定。这种联合用药能增强拉米夫定的敏感性，且中药的多靶点抗病毒作用，又弥补了拉米夫定易产生病毒变异及耐药的不足。
       这种中药激活免疫应答后联合拉米夫定的治疗方法，存在一定的危险性和不确定因素，治疗时必须取得患者的知情同意，中药激发免疫应答阶段要住院观察，以便及时调整或终止治疗方案。由于治疗病例较少，尚不能完全客观地反映HBV病毒标志物的清除率及远期疗效。对于某些治疗心切而又无药可用的特殊大三阳乙肝病毒携带者，是可以尝试的一种手段，有必要进一步深入研究和观察。
       (吉林大学第二临床医院，吉林 长春  130041)