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       【关键词】  阴阳学说 理论思考 临床运用
       阴阳学说是我国古代的一种世界观和方法论，具有朴素的辨证法思想。早在战国时代，阴阳学说就被中医吸收、运用和发展，成为中医基础理论的核心内容。在现代中医临床上，它仍然有效地指导着我们的养生保健和疾病诊治工作。经云：“阴平阳秘，精神乃治”，“阴盛则阳病，阳盛则阴病”，“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。阴阳辨证作为八纲辨证的总纲，它告诉我们，不管病证怎样复杂，总可以将其大体上分为阴阳两类。简明扼要，纲举目张，体现了中医整体思维的特点。
       
       一般说来，在疾病过程中，如果人体阳气旺盛，必然奋起抗邪而呈现为表证、热证、实证，预后较好，统称为阳证；若素体阳衰不能抗邪，则容易表现为里、虚、寒证，预后较差，属于阴证。邪正斗争、阴阳失调，是疾病发生、发展的基本矛盾。所以，辨识疾病过程中人体阴阳的盛衰及其所表现出来的虚实寒热，理应成为我们观察和认识病证的要点。以下笔者结合现代名老中医的临证经验，探讨一下阴阳学说的运用思路与方法，以期对初学者有所帮助。
       
       病案一（《任应秋医案集》）：男，56岁，农民，19751106就诊。先患头晕，继则突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，面白晦暗，口角流涎，左半身瘫痪，四肢不温，口眼歪斜。经医院检查，诊断为脑出血（内囊出血），采用西医方法救治未见好转而约中医会诊。患者呈半昏迷状态，脉浮细而弦，舌淡苔薄。证属元阳虚损，盛阴闭阻心窍所致。先用辛温开窍法，以细辛3 g煎汤化开苏合香丸3 g，灌服。3 h内灌两次，下午15时左右逐渐苏醒，并有饥饿感。随即予豨莶至阳汤，重用川附片9 g，红花6 g，以其阳虚诸证颇著，而又偏于左半身也。连续服用本方11剂，约两星期左右基本恢复正常，惟行动时左侧尚有沉滞感而已。
       
       豨莶至阳汤主治中风阳虚证，其方药为：酒制豨莶草30 g，黄芪9 g，天南星6 g，白附子6 g，川附片6 g，川芎3 g，红花3 g，细辛1.5 g，防风6 g，牛膝6 g，僵蚕3 g，苏木6 g。
       
       病案二（《任应秋医案集》）：男，50岁，中学教师，初诊日期19730204。20 d前一觉醒来，想翻动身体，即觉手足不灵活，勉强从右侧翻到左侧，可是再想翻回来就不行了，旋即口角歪斜，说话费劲，发音不清，舌头运动不自然，手足左侧正常，右侧呈迟缓性瘫痪，经某医院诊断为脑血栓形成。住院15 d，疗效不显，嘱其服中药治疗。诊得脉弦细而数，舌质红，苔薄少津，胸闷心烦，咽干思饮，小便色深。证属阴虚热亢，内风暗动，经脉血滞所致。遂予豨莶至阴汤，减当归为3 g，去黄柏，加连翘、栀子、花粉各9 g。服3剂，烦热退，语言清，口角歪斜也有改善，是心经之热已退，而经脉滞热未消。复于方中去连翘、栀子，加橘络6 g，广地龙3 g ,连进14剂，瘫痪恢复，手足运动正常。惟舌质尚红，脉弦细，阴虚尚待继续滋养，改用六味地黄丸加知母12 g，连服10剂，完全康复。
       
       豨莶至阴汤主治中风阴虚证，其方药为：制豨莶30 g，干地黄9 g，盐知母12 g，当归9 g，枸杞子9 g，炒赤芍12 g，龟版6 g，牛膝6 g，干菊花9 g，郁金9 g，丹参9 g，黄柏3 g。
       
       从这两则案例可以看出，任老施治中风，不落中脏腑、中经络之俗套，独辟蹊径，从阴阳盛衰入手加以调理均获佳效。一般说来，凡中风阴虚证，除口眼歪斜、半身不遂等一般特点外，多见头晕耳鸣、目眩少寐，时或抽搐，面赤身热、烦躁不宁，甚至突然昏迷、语言失利、尿闭便秘等，任老治以豨莶至阴汤；阳虚证，除中风的一般特点外，每见皮肤麻木、言语失利，甚至猝然昏倒、不省人事、目合口张、汗出肢凉、呼吸微弱，常给予豨莶至阳汤。
       
       疾病是千变万化、错综复杂的，不论正气还是邪气，均有阴阳之分，故邪正斗争每可引起阴阳失调而出现寒热变化。阴盛或阳衰则寒，阳亢或阴亏则热。虚寒、虚热、实寒、实热是临床常见的四种基本病证类型。但临床实践告诉我们，虚实夹杂、寒热错杂的情况也时有发生。虽然我们可以从总的方面将其概括为阴阳两类，但具体到每一位患者的具体病情，则又存在这样或那样的不同。
       
       病案三（《吴佩衡医案》）：42岁。肾气素亏，于返家途中时值阴雨，感冒风寒而病，身热恶寒，头痛身痛，沉迷嗜睡（即少阴病但欲寐之病情），兼见口渴喜热饮不多，脉沉细而兼紧象。舌苔白滑，质青紫。辨证：风寒乘虚直入少阴，阻塞真阳运行之机。治法：温经解表，扶正除邪。方药：黑附片30 g（先煎2～3 h），麻黄10 g（先煮数沸去沫），北细辛6 g，桂尖13 g。 次日，服上方1剂即汗，身热已退，惟觉头晕咳嗽，神怯。邪虽解，肺寒尚未除，阳气尚虚，以四逆合二陈加细辛、五味子，扶阳温寒主之。黑附片50 g（先煎2～3 h），干姜26 g，甘草10 g，广陈皮10 g，法半夏13 g，茯苓13 g，北细辛4 g，五味子2 g。1剂进，咳嗽立止，食量增加，精神恢复，病情痊愈。
       
       这是一个表里同病、虚实并见的复杂病例。《伤寒论》中说：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”对于素体少阴阳虚又外感风寒之人，单纯散寒解表恐伤肾阳而拔肾根；单纯温肾助阳则缓不济急，表证难除。故治宜温肾助阳、散寒解表，二法并举。吴老对于这一治法无疑是得心应手的，特别是在药物的用量上，颇有大家风范。非久经临床，恐难以练就这种胆识。
       
       病案四（《中国百年百名中医临床家·董建华》）：女，71岁。19820504初诊。寒热往来，已半月余，头晕身痛，口苦胁痛，干呕心烦，口干不欲多饮，尿少而黄。舌质红绛，中裂无苔，脉象细弦数。辨证：春温晚发，邪热未清，表里失和，营分已伤。治法：清胆泄热，养阴生津。方药：黄芩10 g，青蒿10 g，银柴胡6 g，竹茹6 g，芦根20 g，滑石10 g，石斛10 g，天花粉10 g，桑叶6 g，桑枝15 g，杏仁10 g，丝瓜络5 g。二诊：上方进3剂，寒热往来已退，胃津得复，舌面复生薄黄苔，脉象弦细，表里通达，再加养阴清热善后。沙参10 g，麦冬10 g，丝瓜络5 g，生竹茹5 g，生谷芽5 g，生地10 g，芦根15 g，黄芩6 g，杏仁20 g，全瓜蒌15 g，桑枝15 g。服上方3剂而病愈。
       
       本例患者系春温晚发、郁热伤阴所致，故正如清代名家柳宝诒所说：“邪已化热，则邪热燎原，最易耗伤阴液，阴液一伤，变证蜂起，故治伏气温病，当步步顾其津液。”春温属于“伏气温病”，由于寒邪内伏，阻遏阳气，郁久化热，所以最易伤阴，非单纯宣透或清解所能治愈，必佐以滋阴之药方可见效。
       
       这两则病案，一个阳虚受寒，因虚致实，一个郁热伤阴，因实致虚。看似毫无相同之处，但二者均属虚实夹杂之候，均应扶正祛邪并举。至于寒热错杂的情况，笔者曾接诊这样一位老年女性患者，患泥沙状胆石症十余年，常感胁痛心烦，腹胀纳呆，口苦咽干。诸医屡用清下而腹胀纳呆益甚，虽已大便溏泻但胁痛心烦如故，惟口苦咽干之势略减。查舌体胖大而边有齿痕，苔薄黄而燥，脉沉而缓。病情如此复杂，当从何处下手?笔者思虑再三，发现这正是刘渡舟教授于《经方临证指南》中所谓“胆热脾寒证”。该患者胁痛心烦、口苦咽干、苔薄黄而燥等，皆胆石阻滞、郁热上蒸之象也；腹胀纳呆、大便溏泻、舌体胖大而边有齿痕、脉沉而缓，乃脾阳不振、寒饮内停所致也。怎奈前医未识脾寒，惟清下是务，致胆热虽减而脾寒更甚。法随机出，不妨改弦易辙，遂投柴胡桂枝干姜汤加白术、山药、郁金、内金等，以期温脾散寒，兼能利胆排石。由于方证相符，故能效如桴鼓，方仅3剂而诸证大减。后稍事损益，继服18剂而愈。
       
       由此可见，在临床辨证过程中，我们必须将“阴阳辨证”的普遍原理同具体病证相结合，归纳病变所在部位及其虚实状况和寒热性质，及时、准确地把握住临床病证的病机特点及其演变规律。只有这样，才能有效地指导立法、选方和具体用药。