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       【摘要】 
       目的探讨腹腔镜手术联合中药治疗盆腔脓肿的疗效、安全和可行性。方法总结27例盆腔脓肿患者的临床资料，通过观察患者病情，采取腹腔镜手术联合中药治疗的结果，评价其治疗盆腔脓肿的疗效、安全和可行性。结果27例患者经腹腔镜手术联合中药保留灌肠治疗，盆腔炎症状、体征缓解治愈，无一例发生并发症。结论腹腔镜手术联合中药保留灌肠治疗盆腔脓肿，患者创伤小，恢复快，疗效好，是安全可行的。
       【关键词】  腹腔镜手术； 中药； 盆腔脓肿
        The clinical observation  on Laparoscopic surgery combine with Chinese drugs for treatment of pelvic abscess
        YAN Wang-bi，     WANG Miao
        （Department of gynecology; Affiliated Wuxi Hospital to Nanjing University of Traditional Chinese Medcine，Jiangsu wuxi，214001  China）
        Abstract：ObjectiveAnalyze the effect, safety and feasibility of laparoscopic surgery combined with Chinese drugs on pelvic  abscess.  Methods27 cases  of pelvic ab-scess who received different laparoscopic operations combined with Chinese drugs according to their respective conditions and the outcomes of the opera-tions were analyzed to study the feasibility and therapeutic effectiveness of laparoscopy. ResultsAll patients showed re-mission of pelvic inflammation and physical sign. No complication occurred. ConclusionLaparoscopic surgery combined with Chinese drugs enema on pelvic  abscess is feasible for its safety,minimal invision.
        Key words：Laparoscopic surgery;   Chinese drugs;   Pelvic abscess
        南京中医药大学无锡附属医院自2004-06～2007-06应用腹腔镜技术联合中药治疗盆腔脓肿27例。现将结果报道如下。
           1   资料与方法
        1.1   临床资料  患者18～45岁，平均34.2岁。已婚19例，未婚8例，但均有性生活史，7例近期有宫腔操作史，孕产次为：G1P0～G5P2。患者主要的临床表现：下腹痛，畏寒，发热，腹部坠胀感，阴道分泌物增多；体征：体温升高，下腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张等急腹征；妇科检查示阴道分泌物增多，多为脓性，宫颈举痛明显，子宫压痛，盆腔内或附件处可触及痛性包块，边界欠清。妇科B超提示盆腔内可见形态不规则、大小不等的混合性包块，直径为4 ～12 cm不等。实验室检查结果见表1。表1  实验室检查和辅助检查结果
        1.2   手术方法气管内插管全麻后置入腹腔镜进行观察，镜下所见：27例患者盆腔内脏器均充血明显，大网膜、肠管、子宫附件黏连，直肠及乙状结肠壁明显增厚，其中单侧输卵管脓肿14例，双侧输卵管脓肿5例，单侧输卵管卵巢脓肿4例，直肠凹脓肿4例。术中用取石钳或高压水洗钝性分离盆腔黏连，清除脓肿，抽吸脓液，取出脓苔或碎片，清晰地暴露出输卵管、卵巢、子宫的解剖位置。根据脓肿的部位及患者有无生育要求，采取不同的手术方式，一侧附件切除3例，单侧输卵管切除11例，双侧输卵管造口引流6例，双侧输卵管切除3例，盆腔脓肿清除4例。术中用大量生理盐水冲洗盆腹腔后，再用灭滴灵冲洗，术毕均放入防黏连剂术尔泰100 ～200 ml，盆腔引流管夹闭6 h后开放2～3 d，然后拔除。术后继续应用广谱抗菌素抗炎治疗，同时肛门排气后均辅助中药红藤汤保留灌肠20～30 d，术中切除的组织送病检，结果均符合输卵管、盆腔脓肿的诊断。
       2   结果
        27例盆腔脓肿患者术后体温均在38.5℃以下，持续3～5d下降至正常，腹痛症状明显减轻，病情严重者精神状态改善，下腹部压痛，反跳痛及肌紧张明显减轻。引流管术后2～3d拔除。腹部穿刺孔皮内缝合，切口均甲级愈合，无一例切口愈合不良。实验室检查示：术后3～5 d复查白细胞总数及分类恢复正常，血红蛋白及红细胞上升， CA125下降，术后无肠道、膀胱、输尿管损伤，无肠梗阻、炎症扩散等并发症发生。27例患者均痊愈出院，22例患者随访6个月未复发，5例失访。
           3    讨论
        盆腔炎在妇科急腹症中居首位［1］，近年来，发病率有逐渐增多的趋势［2］。盆腔脓肿发生于盆腔炎症的急性期，亚急性期或慢性盆腔炎症急性发作期，病原菌通过宫颈黏膜上行感染侵及输卵管黏膜，炎症渗出，输卵管黏膜上皮肿胀、坏死脱落，管腔黏连，伞端闭锁形成输卵管脓肿。炎症可通过宫颈旁的淋巴播散到宫旁的结缔组织，炎症渗出的纤维素造成周围组织黏连，还可通过排卵孔侵入卵巢实质引起卵巢脓肿。当急性盆腔炎未得到积极、正规的有效的治疗时，就形成了盆腔脓肿。本组27例患者入院前均已在门诊或院外经过不正规抗炎治疗，因而炎症未能得到有效控制。而近年来，感染宫颈上皮的支原体、衣原体、淋球菌使盆腔炎的发生更加隐匿，使盆腔炎症迁延不愈。本组27例中宫颈的分泌物培养5例衣原体阳性，11例支原体阳性，3例为淋球菌阳性。
        盆腔脓肿一旦形成，由于脓肿壁的存在，抗生素治疗往往难以奏效［3］，过去多主张中西医结合保守治疗，其缺点是病情容易迁延、反复，继发的盆腔黏连容易引起慢性腹痛、异位妊娠、生育能力下降等后遗症，而对保守治疗无效、脓肿破裂、脓肿持续存在的患者，采取传统开腹手术，创伤大，愈合时间长，并发症多，尤其是过去对炎症未得以控制者，开腹手术可能引起炎症扩散、继发切口感染，使切口难以愈合，使医师在行开腹手术时常有所顾忌。然而一旦盆腔脓肿破裂，引起弥漫性腹膜炎、败血症、中毒性休克可能危及患者的生命。腹腔镜曾经被认为是盆腔脓肿的禁忌，认为手术操作尤其是头低脚高位，以及术中水冲洗会引起炎症扩散［4］。随着腹腔镜手术器械的不断改进和手术技巧的提高，绝大部分妇科手术都能在腹腔镜完成。腹腔镜有放大作用，能彻底切除病灶或行脓肿切开引流，剩余炎症多易控制。腹腔镜手术具有创伤小，术后患者恢复快的特点。实践证明，腹腔镜手术联合抗生素治疗盆腔脓肿是合理且有效的［5］，是治疗盆腔脓肿的一种好的方法。我院采用腹腔镜下脓肿切除、切开、抽吸脓液、清理炎症碎片、大量生理盐水或抗生素液冲洗脓腔及盆腔，术毕放入防黏连剂术尔泰及引流管，有利于炎症细胞及病菌的消除。本组27例患者经腹腔镜治疗后，恢复很快，无一例出现炎症扩散，且27例患者术后体温很快下降至正常，术前的症状、体征，于术后很快消失，实验室的各项检测指标好转，无一例并发症发生。黄沛清等［6］的临床研究表明，腹腔镜下治疗盆腔脓肿是安全、可行的。我院的临床结果也证明了这一点。腹腔镜及早治疗盆腔脓肿，可以减少由于盆腔脓肿所致的生育下降，减少了患者的痛若。对未婚或已婚但尚未生育的妇女，采用保守的腹腔镜手术治疗，从而保留了患者的生育功能。
        中医对盆腔脓肿进行辨证辨病分析，则为正气不足，湿浊之邪阻滞下焦，郁而化热，气机不畅，血行不利，大肠传导失司，膀胱气化受阻之证［7］，故治疗当扶持正气，行气血，清湿热，祛秽浊，使积脓消散。中药有清热利湿、活血化淤作用，特别是中药保留灌肠，利用肠壁半透膜的渗透性被迅速吸收，使药物能直达病灶发挥散结逐瘀排脓的作用［8］。对盆腔、腹腔邻近器官残余炎症作用尤为显著，同时温热的良性刺激可促进盆腔局部的血液循环，促进新陈代谢，利于炎症的吸收和消褪，临床上有一定的辅助治疗作用［9］。近些年，随着近年未婚先孕人流次数及性传播疾病的增加，盆腔脓肿患者中未育患者的比例显著增加，应用腹腔镜早期手术，术后辅以中药及理疗，可明显改善患者的生育功能，但有报道病变严重者，虽然输卵管通畅，术后仍不孕［10］，本组未育患者的受孕率有待进一步随访。
        总而言之，腹腔镜治疗盆腔脓肿安全有效，术后辅助中药保留灌肠，疗效满意，不易复发。腹腔镜手术的优点主要是损伤小、术中出血少、术后恢复快。本组资料充分体现了这一手术方式的优越性。
       【参考文献】
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