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       【摘要】 
       结合文献，分析代谢综合征的中西医发病特点，阐述了脾、肝、肾在脾虚湿盛、肝郁化热、 痰瘀互阻、虚损变症等不同阶段的相互关系和发病机理，分析了代谢综合征的动态演变和内在的整体关联性，提出及时处理脂肪代谢紊乱是防治代谢综合征的关键，并为中西医结合临床处理代谢综合征提供理论基础。
       【关键词】  代谢综合征； 病机； 中医
        Pathogenesis of Metabolic Syndrome in Traditional Chinese medicine
        LI Bo,ZHANG Ronghua*
        （Jinan University,Guangzhou 510632 China）
        Abstract：Review the literature, we analysis the metabolic syndrome(MS) pathogenesis of Chinese and Western Medicine features, and explore relationships and pathogenesis of the  spleen, liver and Renal at the different stages of MS: spleen deficiency in the kidney dampness, heat of Liver depression, phlegm hin drance wasting disease,  to Analysis the metabolic syndrome"s dynamic evolution of the overall relevance inherent. We can draw the result that it is the key to prevent timely processing of fat metabolism disorder of metabolic syndrome. And it provides a basis theoretical guiding for clinical treatment of metabolic syndrome with the Chinese and Western medicine
        Key words：metabolic syndrome;   Pathogenesis;   TCM
        代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）是多种代谢异常成分聚集于同一体，并主要以心血管疾病为临床终点的病理状态。其病理非常复杂，病程较长；胰岛素抵抗是其核心特征。腹型肥胖是公认的高危因素，脂肪代谢障碍在发病中起到关键作用，其中游离脂肪酸（free fatty acid，FFA）的异位（胰岛β细胞、肝细胞、肌肉等）沉淀对非脂肪细胞产生毒性作用，是导致相关细胞对葡萄糖的摄取和利用障碍、降低清除胰岛素及胰岛素抵抗的病理现象的根本原因［1］。因此，调节脂肪代谢紊乱是防治MS的首选有效措施之一。目前认为MS是个渐进的过程，初期多以血脂紊乱为主，渐见糖耐量低减，其后出现糖尿病。具体可涉及血脂紊乱、脂肪肝、糖尿病、高血压病以及糖尿病后期的各种并发症如心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病性肾病、周围神经炎、骨质疏松等。现代中西医结合研究表明MS病机可历经脾虚湿盛、肝郁化热、痰瘀互阻、虚损变症,而痰湿可贯穿于MS的整个病理过程。现仅从中医理论探讨其病机，对该病症的防治提供参考。
           1  代谢综合征的病因病机概述
        MS因其是个综合征，对病因目前并无统一的认识，但倾向于脂肪代谢紊乱，于现代检测手段可见血脂偏离正常范围，多见于体型肥胖之人。中医并无MS，对于脂肪代谢紊乱中医多责之于脾虚痰湿。内因脾胃虚弱，运化失职；外因多为嗜食肥甘厚味，二者互为因果，致使运化失常，影响水谷精微的代谢，导致痰湿瘀浊内生，脂质沉积。中医认为MS的病因脾胃虚弱是其本，痰湿内盛为其标。在其发病过程中病理产物痰湿又与脾（胃）、肝、肾三脏功能失调密切相关，早期病在中焦脾虚痰湿不化，多为糖耐量减低之阶段或未患糖尿病；随之发展，波及肝脏，肝郁夹痰湿，可变生为热，又可致瘀导致脂肪肝、胸痹、糖尿病等；肝气不畅又可困阻脾阳，久之可耗气伤阳，并波及下焦肾脏，而化热又可伤及阴液，终致阳阴互损而致脏器虚损。
        2  代谢综合征初期：关键在脾
        脾主运化，为生痰之源，脾虚易致痰湿。痰浊为人体代谢障碍的病理产物，故代谢综合征其标在痰浊，其本在脾虚。MS血脂紊乱期多以脾虚痰湿型为主，以后痰浊阻郁，郁久化热，热灼阴伤，阴虚燥热形成消渴。如《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食肥美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”阴虚燥热或损及肝，致阳亢风动，挟痰上扰清窍，形成眩晕；或痰浊阻络而致气滞血行不畅，痰瘀互结，出现胸痹等血瘀症状。另一面，脾虚痰湿困阻脾阳，日久损伤脾阳，导致痰湿无以温化，痰湿反而又伤阳气，形成恶性循环，导致MS的难以控制。显然脾虚痰湿始终贯穿于MS全过程。对于脾胃、饮食与痰湿的关系，正如张仲景《金匮要略》曰：“内湿，多因久病脾虚或饮食不节、贪食生冷、嗜饮酒类损伤脾气，以致脾阳不振,运化失司，气化不利。”李东垣《脾胃论》谓：“油腻厚味，滋生痰涎”。中西医结合研究发现2型糖尿病患者的痰湿证型可见于2型糖尿病整个病程中并见血脂、血液流变学等指标的异常［2］，而从健脾燥湿化痰治疗糖尿病取得良好疗效的现代研究［3，4］等反证了传统糖尿病阴虚燥热的局限性。中西医结合研究表明，改善和控制饮食生活习惯，可以改善血脂的状况。也验证了饮食痰湿与脾胃的关系，因此，脾虚湿盛作为MS基本病理，与血脂紊乱密切关联。
        3  代谢综合征转变期：关键在肝
        《灵枢·本脏》指出：“肝脆则善病消瘅易伤”，认识到肝与消渴的关系，肝作为MS发展转变的枢纽，可使化热伤阴或致寒化伤阳。 肝之疏泄调畅气机，使脾之运化升降出入正常，各脏腑平衡协调，水谷津液在体内输布排泄正常运行，使痰湿无以聚集。正如《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性主于疏泄， 食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。若肝之疏泄失职，胆汁无以正常化生，脾运无以正常升清，则饮食不化，代谢减弱，津液输布不畅聚浊酿痰，生成脂膏，其痰湿，从阴土寒化为害，损伤脾肾之阳，并困阻脾（肾）阳而见肥胖，疲乏无力，纳呆，腰酸腿软，阳痿，阴寒等。若湿蕴日久，从燥土热化为害，可郁结化热成毒，变生肝胃郁热，以及肠热而见口臭，消谷善饥，肢重，困楚怠惰，口渴喜饮等。或肝郁脾虚，痰浊内盛，浸淫脉道，血行不畅而成瘀，气滞血瘀，痰瘀互结而见胸胁苦满，胃脘痞满，月经不调，闭经，失眠多梦等，甚至变生胸痹，中风等证。而气机紊乱，又进一步加重肝脾功能异常及各脏腑间的功能失常，变生他症。由是可见，脾失健运、肝失疏泄、痰瘀互结、热毒内生在MS 是一个相互影响、相互加剧的病理过程，最终导致MS中各种临床症状的发生。
        另外，人的精神意识活动，气血的运行，饮食的消化、吸收，糟粕的排泄，津液的宣发、输布和排泄，均赖肝之疏泄来调理。肝之疏泄功能可调节人的情志活动。若长期过度的情志刺激，导致肝气郁结，郁而化火，消灼津液，也可引发消渴。正如《灵枢·五变篇》云：“…怒则气上，胸中蓄积，血气逆流，…转而为热，热者消肌肤，故为消瘅”。《临证指南医案·三消》亦云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”说明肝郁在MS消渴证发病机制中的作用。现代医学研究发现体力活动少、精神压力大或抑郁症的人群中容易患MS，也说明了MS与肝失疏泄、情志抑郁密切相关的病机特点。张世筠等［5］发现糖尿病患者的肝火上炎、肝血亏虚、肝肾阴虚、肝阳化风、血虚生风、肝肾阳虚积分以及肝证总积分高于非糖尿病人。临床治验［6，7］说明肝在MS发病时占重要的地位。现代医学已有大量实验证实，胆固醇、脂蛋白、甘油三酯主要由肝脏参与合成和代谢，而肝脏为脂质代谢失调时异位沉着的重要靶器官，脂肪肝可为胰岛素抵抗之因。肝脏的内分泌功能参与体内脂质代谢功能，且脂肪肝的严重度与内脏的脂肪堆积和胰岛素抵抗呈正相关性［8］。中西医结合研究的结果说明MS中脂肪代谢紊乱与肝脏功能密切相关，也说明中医从肝论治MS的正确性。
           4  代谢综合征之虚损变症期：关键在肾
        MS的主要临床特征即中心型肥胖、血脂异常、糖尿病、高血压病，均可归于中医的痰浊、湿阻、血瘀的范畴，尤其在糖尿病晚期阶段，其虚损变症最多（诸如中风、厥证、关格、真心痛等），最能体现出肾虚的本质。正如《石室秘录》曰：“消渴一证，虽分上、中、下，但肾虚以致渴则无不同也。”张景岳也言“若由真水不足，则系属阴虚，无论上、中、下三消，宜急治肾，必使肾气渐充，精力渐复，则病自愈。”从MS临床特征的痰湿病因来看，肾虚也充当及其重要的角色，如《景岳全书》曰：“盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。”“脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰，故痰之化，无不在脾，痰之本，无不在肾”可见，脾肾两虚、痰湿内停是MS的相互关联的根本原因，可贯穿于整个疾病阶段。而肾虚在MS虚损变症阶段更是治疗时不可忽视的原因。现代研究表明肾本质涉及下丘脑－垂体－甲状腺（性腺、肾上腺皮质）轴，关系到全身内分泌和免疫功能状态，如糖尿病患者常出现 “低T3，T4综合征”；男性2型糖尿病患者血浆E2,E2/T较正常人显著升高，T显著下降［9］；老年2型糖尿病患者中性粒细胞的吞噬和杀菌率以及T淋巴细胞明显低于老年常见的慢性支气管炎患者，表明肾虚非特异性免疫和细胞免疫水平低下的状态［10］，因此临床糖尿病患者表现为肺系感染、泌尿系感染、皮肤感染的机会比正常人高。而中医临床从肾论治糖尿病取效［11，12］也证明MS的肾虚本质。
        因此，对于内藏元阴元阳之肾，具有维持和调节人体各脏器的基本代谢的功能有着不可忽视的作用。肾藏精，一方面助脾化生精微，另一方面精血互生涵养肝阳，助肝以调达肝气。若肾气不足，则温化失职，无力助脾化生精微，加之饮食过量，嗜食肥甘厚味，又加重脾肾功能失调，湿聚脂积，气血瘀阻。若气虚及阳，损及脾阳，脾失运化，则水湿停聚，变生痰饮。并且肾主水，饮食物代谢之水液在肾阳的蒸腾气化下，升清降浊，膀胱开合有度，使尿液的生成和排泄正常。如肾之元阴元阳受损则各脏器组织温煦功能下降，变生痰饮水湿，积聚泛溢肌肤体表。其肾精不足，则五脏失养，而饮食不节、外邪入侵、情志失调等因素的作用下更易发为代谢综合征的虚损变症。故调补肾阴肾阳对于MS虚损变症期防治并发症具有重要的意义。
       5  小结
        纵观MS的发展，可以发现，痰湿是该病的致病因素又是其病理产物，为其核心病理因素。其根源不外脾肾两端，其发病、变动关乎肝，突破了传统对MS中消渴病从“肺胃肾”“阴虚燥热”论治的认识局限。因此，临床治疗应该从疾病的系统的动态的角度出发，权衡虚实两方面症候的多寡，虚多时分辨健脾或益肾，兼以调肝活血化痰通络；在痰瘀等实象显著时则以涤痰化瘀为主兼以调节脏腑功能扶助正气。总之，结合现代医学技术的研究成果，应运用传统的辨证理论，系统动态地把握MS的发展进程，而防治MS的关键是应树立未病先防、及时处理脂肪代谢紊乱的临床意识。
       【参考文献】
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