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       【摘要】 
       临床组方时，除针对脏腑病理特点辨证论治外，为提高临床疗效，还要充分考虑所治脏腑生理特性。如肺之宣发肃降，脾之喜燥恶湿、喜通恶滞，心主通行，肝喜条达，胃主通降，肾中阴阳互根、主封藏等。如此配伍，相得益彰，有助于提高临床疗效。
       【关键词】  临床组方； 脏腑； 生理特性； 疗效
       脏腑辨证是中医临床诊断脏腑病证的主要手段，也是临床遣药组方的主要依据，而具体临证组方时，除根据病人某脏腑的病理情况仔细辨证论治外，还应充分考虑该脏腑本身的生理特性。
        1  通补并用，脉平悸宁
        心主血脉而藏神。生理上，心气充沛通达，方能化赤力强，阴血充盈，脉道通利，从而血液灌注全身，发挥营养与滋润作用，也只有如此，方能体现脉之胃、神、根。脉道通利，心之气血调和，濡养心神，使之通达内外，精神振奋，思维敏捷；心气通达，津液代谢正常，津血相互化生，血行津畅；此外，心气通达，升降如常，还体现与其他脏腑之间的密切关系：心阳下降，以温肾水，心肾相交。血可载气，以助呼吸。心血充盈，供养于脾，气血化生有源。血运通畅，肝有所藏。故临床心病之治，辨证组方用药，当应兼顾心之生理特性。如《伤寒论》治心动悸、脉结代之炙甘草汤，以通心阳，补心血二者并用为要。方中以炙甘草、人参、大枣、生地黄、阿胶、麦冬、麻仁益气补血，养心复脉，用桂枝、生姜、清酒温阳化气，通行血脉，如此相合，使阴血足而血脉充，阳气复而心脉通，气血充沛，血脉通畅，则悸可宁而脉可复。
        显然，心主血的功能正常，主要体现在血的正常运行上，因此在治疗血虚病证上，基本原则是补而能行。如《仙授理伤续断秘方》治营血虚滞的四物汤，该方以熟地、白芍滋阴补血，养血敛阴；当归补血养肝，和血通脉；更伍辛温走窜之川芎，上行头目，下行血海，旁通络脉，畅达血脉之力益彰。四药如此配伍，补通并举，使血虚得养，血滞能行，为后世治疗血虚病证确定了大法。心主血脉，淤血阻滞，血行不畅，则脉涩治亦当通补并用。
        2  宣降相宜，咳喘自平
        肺气通调，主宣发与肃降。生理上相互依存，相互制约，一方的功能正常都是以另一方的功能正常为前提。只有肺气通畅，宣降和谐，肺的主气司呼吸、通调水道、朝百脉的功能才能得以实施；肺与他脏才能共济。言肺气通达，宣降调畅，是肺能施行功能的根本。
        外感或内伤，影响肺的宣发或肃降功能，从而致肺气上逆而咳喘。治疗咳喘除辨证施治用药外，尚须顺应肺脏生理功能而配伍宣降之品，以求提高临床疗效。常用药物如麻黄、杏仁、桔梗、枳壳等。《医学心悟》治风痰咳嗽之止嗽散，方中选用紫菀、百部下气化痰，理肺止嗽；橘皮理气化痰；荆芥疏风解表；另外桔梗与白前相伍，宣降相合，升降相因，使肺气调畅，邪散痰消而咳嗽自愈。《伤寒论》治外感风寒表实证兼有咳喘之麻黄汤，除用麻、桂发汗解表，逐邪达表外，妙用麻黄、杏仁相伍，宣降相宜，增强全方止咳平喘之功。《摄生众妙方》治风寒外束、痰热内蕴之哮喘的定喘汤，方中选用辛温性散之麻黄，宣肺平喘；白果敛肺定喘，祛痰止咳，二药相合，一散一收，相反相成；佐以苏子、半夏降气化痰；杏仁、款冬花降气平喘；桑白皮、黄芩泻肺清热。诸药相合，宣降相配，散收兼顾，定喘止咳之力颇著。另如《备急千金要方》治上实下虚喘咳证之苏子降气汤，方中用苏叶、前胡与苏子、厚朴相伍；《温病条辨》治外感凉燥咳嗽之杏苏散中用苏叶、桔梗与枳壳、杏仁合用，皆属此意。至于止咳方中宣肃主次，一般而言，外感咳嗽以宣发为主，而内伤咳嗽则以肃降为主。
        3  刚柔相济，条达肝气
        肝五行属木，其性主升、主散，喜条达而恶抑制；同时肝又为藏血器官，其体阴柔。二者在生理功能上属于对立互根，相互为用的关系，肝之藏血有利于肝之疏泄，使之肝阳不亢，反之，肝气条达，气机和畅，则有利于肝之藏血并能根据脏腑需求重新分配血液。临证组方时除考虑肝脏的病理特点外，还应充分认识肝主疏泄，肝藏血，体阴而用阳的生理特点。
        生理上肝性“主散”，喜条达，加之肝病多郁，苦寒、阴柔、金石重镇之品又常抑制肝木，因此，临床组方遣药务必顺其性，配伍条达肝气之品。常用药物如柴胡、郁金、薄荷、香附、茵陈、川芎、川楝子等。方如《续名医类案》治疗阴虚肝郁之胁痛的一贯煎，方中配伍生地、枸杞子、当归、麦冬、北沙参益肾柔肝、养阴生津以治其本同时，另配川楝子疏肝泄热，行气止痛以顺肝之本性，使肝体得养，肝气得疏而诸痛自愈。又如一代名医张锡纯在治疗肝阳上亢，气血逆乱之类中风时，先用生赭石、生龙骨、生牡蛎等金石介类、质重性降之品，与怀牛膝、生龟版、白芍、天冬、玄参等滋水涵木之品相伍，然“初次将药服下，转觉气血上攻而病加剧”［1］思辨之后，“于方中加用生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊。”分析认为“茵陈得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折反动之力”。至此，方完成治类中风之名方——镇肝熄风汤，后人用此，自无他虞。
        肝藏阴血，其体阴柔。在生理上肝脏的“用阳”需靠“体阴”的濡润。肝血不足，阴不制阳，阳无所附，必至肝气失于条达。常用养血柔肝之品如当归、白芍、地黄、枸杞子、沙参、麦冬等。方如《医方集解》治清泄肝火，利肝胆湿热之龙胆泻肝汤，方中选用龙胆草、黄芩、栀子、木通、车前子、泽泻等清利肝胆湿热，佐以生地黄、当归养阴柔肝以护肝体，合柴胡以顾肝用，体用相配，禀承脏腑之本性；又如治疗月经不调之妇科名方逍遥散以柴胡、薄荷升发肝气，配伍当归、白芍养肝体以助肝用，二者动静结合，共奏疏肝解郁、养血调经止痛之功。
           4  甘燥合剂，脾气升清
        甘入脾，甘者补也、缓也，“脾欲缓，急食甘以缓之。”甘味的药物因为能补虚缓中，临床上一般治脾的药物以甘味为主，如人参、甘草、大枣、山药、茯苓、党参等。因脾多虚证，运化无力，故补脾之品以甘平香淡为宜，如山药、薏苡仁、茯苓；或用量较轻，这样方可补而不滞，益而不过。代表方剂如《圣济总录》治脾胃气虚之四君子汤，方选人参、白术、茯苓、甘草4味，甘温平和，补而不滞，利而不峻，从容和缓，恬淡虚无，这与脾甘缓之生理特性甚为合拍，故后世历代医家尊其为补气之基本方。
        脾喜燥恶湿，喜通恶滞。临床可根据脾之生理特性结合具体情况，或配伍气味芳香药物，如藿香、佩兰、豆蔻等以治脾为湿困；或配伍味苦燥湿药物，如苍术、厚朴、半夏、黄连、栀子等以治湿滞脾胃，运化无力；或选用运脾行气化湿之品，如砂仁、木香、陈皮等以佐制厚味滋腻碍胃而助湿。方如《伤寒论》治中焦虚寒之理中丸配伍白术；补气名方四君子汤配伍白术苦温燥湿，茯苓甘淡渗湿，二者相辅相成，祛湿而助脾运之力。
        脾主运化，能将摄入的水谷化为精微并输至全身各处，完成此功能是脾气主升生理特性的体现，换句话说，脾能升清，方能“脾气散精，上归于肺，游溢精气”。另外，胃气降浊与全身脏腑位置相对恒定也与脾气主升的生理特性正常与否有着密切关系。因此，治脾应顺承其主升之特性，适当配伍升清之品。常用药物如柴胡、升麻、桔梗、葛根、防风等。代表方剂如《小儿药证直诀》泻黄散，该方原治小儿脾胃伏火之口疮口臭，烦渴易饥，口燥唇干，或脾热弄舌等。方中除用石膏、栀子清泻中焦积热外，另配藿香、防风芳香升清，既可疏散脾中伏火，又可升脾之清气，振奋脾胃之气机，复其运化之职。《内外伤辨惑论》治脾胃气虚、中气下陷及气虚发热之补中益气汤，方中用人参、白术、黄芪、炙甘草益气和中，当归补血和血，陈皮理气和滞外，另选用黄芪、升麻、柴胡既可升提下陷之中气，又可承脾清气上升。如此相伍，可令脾胃健运，元气内充，气虚得补，气陷得举，清阳得升而收全效。《太平惠民和剂局方》治脾虚泄泻之参苓白术散，治外感风寒、内伤湿滞的藿香正气散中配伍桔梗，《金匮要略》治脾胃虚寒，虚劳里急的黄芪健中汤配伍黄芪，均有此意。　
        5  通腑降泄，顺承胃气
        胃乃六腑之一，功可受纳腐熟水谷，其生理特性以“降”为主。若胃失通降，不仅影响食欲，则且因浊气在上可出现脘腹胀疼、口臭、大便秘结等气滞症状，进而形成嗳气吞酸、恶心、呕吐、呃逆等胃气上逆等症。故胃病用药，当配伍降逆之品，以顺胃气。常用药物如厚朴、枳实、半夏、杏仁、莱菔子、苏子等。代表方剂如《伤寒论》之大承气汤，该方主治“痞”“满”“燥”“实”为主症的阳明腑实证，方中选用大黄与芒硝相须为用，峻下热结，软坚润燥。然积滞内阻，腑气不通，气机不畅，实热积滞难以下泄，故方中重用厚朴（原方中其用量是大黄二倍）、枳实，意在于下气除满，顺承胃气，以助荡涤胃肠积滞之力。本方立法旨在于峻下热结，可顺承胃气下行，复其后以通为用之气机，故名“承气”。该方堪称顺承胃气之典范，为世治胃气不降选药组方确定指南。《兰室秘藏》枳实消痞丸配伍枳实、厚朴；《内外伤辨惑论》厚朴温中汤配伍厚朴、陈皮；《伤寒论》大柴胡汤中配伍半夏、枳实；《丹溪心法》保和丸配伍莱菔子，用药之旨皆同。
           6  阴阳互根，肾者主蛰
        肾乃水火之宅，内寓真阴真阳，生理上二者互根互用，相互制约。正如张介宾曰“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，阳得阴升而泉源不竭。”［2］故肾病临证组方时常阴阳并补，如《景岳全书》治真阴不足证之左归丸，与龟版、熟地等众多滋补肾阴之品中伍以温补肾阳之鹿角胶，以求“阳中求阴”；同样，张景岳治肾阳不足，命门火衷之右归丸，在附子、肉桂、鹿角胶等温阳之品中配以填精补髓之熟地、山茱萸等，以求“阴中求阳”。           
        肾中阴阳并治，还体现在用药特点上，若水火不济，心肾不交，当以寒温并用，代表方《韩氏医通》交泰丸，方中以黄连苦寒泻火除烦，肉桂辛热温阳化气，引火归元。二药相合，一清一温，相反相成，使心肾相交，水火既济。若阴虚火旺，又当补泻兼施，如《丹溪心法》治阴虚火旺之大补阴丸，方中重用熟地、龟板益髓填精，又佐以黄柏、知母清热泻火，一补一泻，一阴一阳，滋阴与降火并行。《丹溪心法》虎潜丸，《医方考》知柏地黄丸等均属此类。肾多虚证，治宜补虚为主，加之肾病用药用量大，药味重，疗程长［3］，因此常有壅塞之弊，故宜配伍通泄之品，如《小儿药证直证》治肾阴不足之六味地黄丸，方中三补三泄，补而不滞；《严氏济生方》济生肾气丸，配车前子、牛膝与温阳药相伍，既可治阳虚水泛，又可防补益之品滋腻之弊。
        “肾者主蛰”语出《素问·六节藏象论》。意谓肾脏具潜藏、封藏、闭藏之生理特性。临床用药多从两个方面体现：一是治肾多用补益之品，如地黄、枸杞子、菟丝子、鹿角胶等；二是常伍收涩之药，如覆盆子、金樱子、芡实等。实际组方时，大多医家又喜用山药、莲子、黄精、山萸肉等补而能涩的药物。方如《医方集解》治肾虚遗精滑泄之金锁固金丸中选用沙苑子、芡实、龙骨、牡蛎。《本草衍义》治肾虚尿频、滑精之桑螵蛸散选用桑螵蛸、龙骨、龟版。
        肾主封藏还体现在其主纳气的功能上。“肺为气之主，肾为气之根”(《类证治裁·喘证》“其实肾主纳气的功能，就是肾主封藏功能在呼吸运动中的具体体现。［4］”也就是说，纳气实主蛰特性的具体体现之一。代表方剂如《备急千金要方》治上实下虚喘咳之苏子降气汤，方中用苏子、半夏、厚朴、前胡降气祛痰，止咳平喘，另用肉桂温补肾元，给气平喘，以求上下兼治，内外兼调，大大加强平喘之功。《博济方》治肺肾气虚，痰热内蕴之咳喘，于人参蛤蚧散中运用蛤蚧补肺肾之气而纳气平喘，也属此意。
       【参考文献】
         ［1］ 张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄：河北科学技术出版社，2002：191.
       
       ［2］ 张介宾.景岳全书［M］.北京：人民卫生出版社,1991：1242.
       
       ［3］ 赵海梅，刘端勇，许 锴，等.五脏病证方剂配伍规律探讨（二）［J］.江西中医药，2007，38（6）：4.
       
       ［4］ 吴敦序.中医基础理论［M］.上海：上海科学技术出版社，1995：59.