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       【摘要】 
       脉与症都为疾病本质的表现，脉症相应只是疾病的一般规律，脉症不应是疾病的特殊规律，不能因为不识其真就妄断其假而随意舍去，脉症不应之处往往是辨证的关键，更应该脉症合参。
       【关键词】  脉症不应； 辨证
       在临床实践中我们经常遇到“脉症不应”的情况，此时如何辨证？明代医家张景岳在《景岳全书》专门列出“从舍辨”一节，指出：“治病之法，有当舍症从脉，有当舍脉从症，凡脉症不相合者，必有一真一假隐乎其中矣。”此后，诸多医家皆沿袭其说，认为大凡脉与症相应为顺，脉与症不相应为逆，而脉与症不相应，必有一真一假；在症真脉假时，必须舍脉从症，在脉真症假时，必须舍症从脉。
        作者大量收集整理古今文献后发现，明代以前的历代医书，包括《黄帝内经》《伤寒杂病论》《难经》《脉经》等等，虽时常提及“脉症不应”特殊情况下的辨证论治及预后判断，但从未提及“脉症从舍”之说，相反却常常强调脉症合参。而“脉症从舍”理论是到了明代才正式形成的，因为不用去探究“脉症不应”背后的病机，临床应用看似简便不少，但这种只知其常，不究其变的盲目从舍，实际上是辨证能力的倒退，应予足够的重视。
        《丹溪心法》云：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，形诸外。”我国先秦的科学家很早就发现许多事物的表里之间都存在着相应的关系。例如在地质学方面，《管子·地数篇》有“上有丹砂者，下有黄金；上有磁石者，下有铜金；上有陵石者，下有铅、锡、赤铜；上有赭者，下有铁。此山之见荣者也。”在《灵枢·刺节真邪》中也有“下有渐洳，上生苇蒲，此所以知形气之多少也。”即可以从苇蒲生长的繁茂程度，推断出其下的湿地大小和肥瘠。同理，机体外部的表现与机体内部的状况必然有着一定的关系，通过观察分析体外的症状体征，可以把握人体内部的变化规律。《素问·阴阳应象大论》中明确提出，通过“以表知里”的方法，可以认识人体内部过与不及的变化。《灵枢·外揣》更具体地把从表知里以形象的比喻来说明诊病的原理，曰：“日与月焉，水与镜焉，鼓与响焉。夫日月之明，不失其影；水镜之察，不失其形；鼓响之应，不后其声。动摇则应和，尽得其情。昭昭之明，不得蔽也，为可蔽者，不失阴阳也。合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也。五音不彰，五色不明，五脏波荡，若是内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之应形。故远则司外揣内，近则司内揣外。”因为有诸内必形诸外，所以对外在表现“合而察之，切而验之，见而得之”就能推测出内在情况。疾病的病因病机与症状体征的关系是本质与现象的关系。症状体征是疾病发生、发展、变化过程中所显现出来的各种外在表现形式，它是直观生动的，又是纷繁复杂的，但它正是我们分析推测疾病本质的线索和依据。病因病机作为本质，是隐藏在症状体征等外在表现之下的，它是不能通过病人和医生的感觉器官直接获得，只能通过对外在症状体征的综合分析判断归纳而推知。中医的辨证过程就是通过四诊所收集的各种临床表现，在“天人相应”“内外相应”等整体观的指导下，运用演绎推理、取类比象等方法由此及彼、由表及里地进行综合、分析、推理和判断，找出疾病的内在本质。它是一个司外揣内的过程。虽然症状体征是认识疾病的重要依据，但它毕竟只是疾病的表面现象，我们绝不能把认识仅仅停留在这些表面现象上，而应透过现象寻求更高层次的疾病本质，即病因病机。疾病的发生、发展、变化，都有其一般规律和特殊规律。隐藏在内的疾病本质，总会通过一定的方式表现出来，或表现为一般现象（即所谓的“真象”），或表现为特殊现象（即所谓的“假象”），或兼而有之。但具体情况下究竟本质以何种形式表现出来，并不取决于一般现象和特殊现象的本身，而是由本质的内部矛盾及其所处的具体环境决定的。所以，我们在中医辨证的过程中，单凭自己的主观判断进行选择，认为一般表现重要，特殊表现不重要；或者以为只要认识一般表现，无须认识特殊表现，都属偏见。持这种观点的人往往容易得出错误的结论，而不能准确把握疾病的本质。
        “脉症从舍”这一命题要成立的前提是脉症之中必有一真一假，我们发现除了“收集脉症资料时的差错”是人为错误，不能作为病情资料，及“特殊生理变异，情绪和饮食等影响”不宜作为辨证依据外，其它情况下，脉象与症状都为疾病之真实表现，何假之有？即使表面上看似不一致，但只要认真分析，都能用合理的病因病机阐释，看似假象，实为真象。既然机体表现出了一定的脉象与症状，那么，说明机体内部确确实实发生了相应的变化，有诸内必形诸于外，世上没有无本之木、无源之水，只是病机比较复杂，限于医者水平有限，只停留在脉象和症状这一表面现象上，没有认识出它们所反应的深层次的病机本质，所以武断地认为脉象与症状有真假之分。
        人体是无比精妙复杂的，而人类疾病的发生、发展、变化也是极其复杂的，同一疾病由于个体差异、环境不同，其表现也是千变万化的。所以，有时会出现脉象与症状看似不相一致，甚至相互矛盾的情况，这时要求脉症合参，全面、系统、深入地分析脉症，透过现象看本质，找到产生此等脉症的病因病机。因此，“脉症合参”历来被医家视为辨证论治的主要方法和途径。而脉症合参的思想，早在《黄帝内经》中就有了明确的表述，《素问·脉要精微论》说：“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，脏腑强弱，形之盛衰，因此参伍，决死生之分。”还指出：“参合而行之，可以为上工。”到了汉代张仲景则将脉症合参具体运用于临床，所著《伤寒论》为三百九十八条，其中脉症并举的有一百三十五条，《金匮要略》中脉症并举的达一百二十多处，他以脉症结合的方式论述病因病机，足见其对脉症合参的重视。明代以前的历代医书中虽时常提及“脉症不应”特殊情况下的辨证论治及预后判断，但查遍《黄帝内经》《伤寒杂病论》《难经》等古代医书，并没有发现“脉症从舍”的说法，相反各书中论及“脉症不应”时常常强调脉症合参的观点。到了明代，当张景岳在其《景岳全书·脉神章》中专门列出“从舍辨”一书来详细阐述脉症从舍的问题后，才正式产生脉症从舍之说。而脉症从舍理论产生的根源是王叔和的《脉经》使后世医家逐渐形成了脉症对应的固定思维，因为不用去穷究“脉症不应”背后的病机，临床应用倒是简便了不少，但这种完全执着于某症必有某脉之常规，见脉症看似相应就“合参”，看似不应就“从舍”了事，实际上是对“脉症合参”的否定，无异于按图索骥，完全违背了先贤张仲景提倡的“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的实事求是的科学态度。
        临床上，当脉与症表面看似不一致的时候，其所谓“假象”的脉象或症状，有时恰恰是辨证之关键所在，常常具有明显的提示性作用，如果盲目舍弃这一关键依据，往往会出现严重的辨证错误，轻则加重病情，重则害其性命。例如，患者四肢厥冷，寒战，神昏，面色紫暗，脉沉迟，胸腹灼热，前面诸脉症乃一派阴寒证的表现，为什么又出现“胸腹灼热”一症，似乎不符，其中必有玄机，仔细分析，原来是由于邪热内盛，阳气郁闭于内而不能外达之阳盛格阴证，治当清泻。如果我们一见“胸腹灼热”与其它脉症不符，就认为是假象，盲目将其舍去，就会误辨为里实寒证，而用温补，必大错特错，后果不堪设想。
        总之，从整体观来看，脉和症都是疾病本质所反映出来的表面现象，脉症相应只是疾病的一般规律，说明病机简单明了，易于辨证；脉症不应是疾病的特殊规律，体现了人体和疾病病机的复杂性，辨证较困难。因此，当脉症不应时，更应脉症合参，认真分析脉症不符之理，切不可孤立地去猜测脉症的真假，盲目从舍，失去关键的辨证线索，使辨证出现差错。就连大力倡导脉症从舍的张景岳也在《景岳全书·脉神章》中自反其说：“虽曰脉有真假，而实由人见之不真耳，脉亦何从假哉？”脉尚如此，症未尝不是如此，所以，脉症无所谓真假，不能因世人不识其真就妄断其假而随意舍去。