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       【摘要】 
       通过对《伤寒论》中治疗四肢骨节疼痛的证治方药分析，探讨其中的用药规律。将其用药的规律总结为：解表透邪止痛，善用麻黄桂枝；温阳散寒止痛，善用附子；风湿为病，宜宣散温通。得出中医药镇痛，重在调理经脉气机的通畅。
       【关键词】  《伤寒论》； 四肢骨节疼痛； 用药规律
       四肢骨节疼痛在《伤寒论》中太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴诸篇都可以见到，但以太阳和少阴多见。在《伤寒论》中四肢骨节疼痛又称“骨节疼”“骨节痛”“骨节疼烦”“支节烦痛”“四肢疼”“四肢痛”等。涉及原文十三条文次，汤方6个。根据祖国医学“急则治其标，缓则治其本”的原则，临床上首先要解决疼痛这一症状。而《伤寒论》作为研究外感病的专书，在急证方面积累了丰富的经验。正是基于此目的，本文试图从《伤寒论》中治疗四肢骨节疼痛的证治方药中，通过比较分析，探讨其中隐含的用药规律，以指导临床。
           1  解表透邪止痛，善用麻黄桂枝
        张仲景用于外感风寒多选用这两味药。《神农本草经》［1］云：“麻黄主中风、伤寒头痛，温疟。发表去汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。桂枝味辛，温。主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”
        在《伤寒论》中，用麻黄治骨节痛,虽在6个“专方”只有麻黄汤有明确记载，但发散风寒的方剂如：小青龙汤、大青龙汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。均可扩展运用于治疗骨节疼痛之症。寒主收引，当寒邪侵犯太阳经脉，经气运行不畅，就发生身疼、腰痛、骨节疼痛。《本草正义》［2］云：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药，虽曰解表，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热病亦无不赖之以宣通。”所以，运用麻黄散风寒重在强调气机的闭郁。宣通气机，利于止痛。现代药理研究证明麻黄碱具有中枢镇痛的作用，也为麻黄治疗疼痛提供了依据。
        《伤寒论》中运用桂枝者41方，运用范围广，可称之为张仲景选药上的第一要药。在治疗骨节疼痛的6首“专方”中3首用了桂枝。桂枝辛甘性温，温可扶阳散寒，甘可益气生血，辛可发散风邪，故其既能发汗解表，又能助阳。所以，桂枝在用于治疗风寒之邪引起的疼痛时，既能散寒，还能温阳通血脉。而在《本经》中直接说桂枝有“利关节”的作用。说明桂枝对于关节病变有直接疗效。现代药理研究，桂枝具有镇痛、镇静、抗惊厥的作用。
        麻黄和桂枝相配，可以增强其祛风散寒之力。麻黄偏于肺经气分，辛开苦泄遍彻皮毛，专发汗而散寒邪；桂枝偏于脾经营分，辛甘温煦透达营卫，能解肌表而袪风邪。两药相伍，既入卫分，又入营血，麻黄得桂枝相助，增强了发散外邪的能力；桂枝固阳，使发散而不伤正。二者相配，为发汗解表之重剂。李时珍在《本草纲目》［3］中说到：“麻黄遍彻皮毛，故专于发汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也。桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去，脾主营，肺主卫，甘走脾，辛走肺也”。就两者的比例而言，在一定范围内，麻黄用量越大，则发汗力越大。关于这一点，我们可以通过麻黄汤和大青龙汤的比较来说明。麻黄汤中，麻黄和桂枝的比是3∶2；大青龙汤中，麻黄和桂枝的比是3∶1。张仲景在大青龙汤的用法中特别强调，“汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服”，而在麻黄汤后没有如此强调，因此，大青龙汤发汗的力量要大于麻黄汤。若超出一定的范围，麻黄与桂枝之间相须关系被打破，则其发汗力反而降低。如麻黄升麻汤，麻黄二两半，桂枝六铢，其比例为10∶1，则其发汗力不强。
           2  温阳散寒止痛，善用附子
        《神农本草经》云：“附子味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒温，踒躄拘挛，脚痛，不能行步。”列为下品。《伤寒论》中附子运用广泛，六经均有涉及。其药性刚燥，走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，是温里扶阳的要药。对于阴寒内盛引起的疼痛，附子辛散温通，能通行十二经脉，有较强的散寒止痛作用。《本草正义》云：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”《本草汇言》［4］：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”进一步说明附子能治疗四肢骨节疼痛。现代药理研究，附子具有镇痛的作用，其镇痛作用比吗啡强，但镇痛指数低。
        2.1  根据阳虚不同的兼证，附子的配伍也各有特点《伤寒论》中用附子有20方，其运用的病机都有阳虚之证。在骨节疼痛的3种证候中，同样，附子根据阳虚兼证的不同，其配伍也各有特点：  
        2.1.1  附子配干姜附子通行十二经，走而不守，在脏腑能补命门真火，暖脾胃，温心阳而通脉；在经络能温经散寒，具有回阳救逆、散寒除湿治功；干姜守而不走，长于祛里寒以温中焦脾胃之阳、回阳通脉。二者相须为用，使回阳救逆、温中散寒之力大增。《汤液本草》［5］：“附子，入手少阳三焦、命门之剂，浮中沉，无所不至，味辛大热，为阳中之阳，故行而不止，非若干姜止而不行也。”故历有附子无姜不热之说。该配伍能祛阴寒而止疼痛。内可温脏腑，外可温通肢体关节。
        2.1.2  附子配白术附子辛而大热，温散之力较强，既可温肾暖脾，又能散寒除湿。白术苦温燥湿，甘温益脾，故健脾之力尤佳。脾主运化，喜燥而恶湿，得阳则运。若肾阳不足，脾土也寒，寒从内生，必致里湿不化，水湿内停。二药合用，以附子补肾助阳，暖其水脏、补火生土；以白术温脾燥湿，运其土脏。故温阳散寒、祛湿之力增强，并有脾肾并治之功。此外，附子温经散寒，白术健脾燥湿，二者合用，还能有祛寒湿、通络脉止痛之功。
        2.1.3  附子配白芍附子辛热，性刚燥而散行，具有温阳散寒，回阳救逆之功。白芍苦酸微寒，性柔润而主静，养血敛阴而柔肝，和营缓急而止痛。二药配用，以附子温肾中真阳，助脏腑气血之生长；以白芍滋养阴血，以助生阳之源。以附子温散寒凝，白芍养血和营共散血中寒凝而止痛。《本经》云：“芍药味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”所以，附子配白芍，既能缓附子辛散之性，又能加强附子散寒除湿止痛的作用。
        2.1.4  附子配人参附子辛而大热，温补元阳而大扶先天。人参甘温，大补元气而固脾胃后天。附子善走行而引人参通行十二经，挽元阳于散失。二药合用，辛甘助阳。且附子得人参则防燥烈伤阴之弊，人参得附子则补气而兼温养之功。而附子汤中，附、参、芍同用，则阳气得复，阴血得生，营卫和调，经脉通畅而疼痛自愈。
        2.2  附子的用法、用量张仲景运用附子，用于回阳救逆选用生附子，如四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、白通汤、白通汤加猪胆汁汤；用于镇痛选用制附子，如附子汤、真武汤。从煎煮方法来看，张仲景用附子都是诸药同煎，一般生附子用水3升，煮取1到1升2合。制附子用水8升，一般煮取3升，每服1升。这样用生附子时，其煎煮时间要短。究其原因，采用回阳救逆方法的病情都较急重，而短时间煎煮，可保持附子的峻猛之性以达到急救的目的。现代药理研究，生附子毒性最大，而强心作用和耐缺氧作用强，该作用与中医的回阳救逆功效有关，药性表现为辛、燥、急、毒，故张仲景多用于亡阳之急证是有道理的。且因其毒性大，在治疗剂量时出现中毒症状甚至死亡。所以，其它疗效发挥不佳，现临床已很少应用。炮附子特别是微波炮附子毒性大减，保证了安全性，具有较缓的强心、抗心肌缺血作用和耐缺氧能力，这就可能与炮附子的温阳功能有关。炮附子的抗炎镇痛作用增强，这与张仲景除寒湿止痛重用该品的临床经验是相符合的［6］。
        用量上看，张仲景用附子，用3枚的有桂枝附子汤及去桂枝加白术汤，用2枚的有附子汤、甘草附子汤。这样看来，张仲景用于镇痛多加大附子的用量。另外，从四逆汤下注有：“强人可大附子一枚。”桂枝附子汤下注有“附子3枚恐多也。虚弱家及产妇，宜减之。”因此，张仲景运用附子的多少，关键取决于病家体质，正气的盛衰。
           3  风湿为病，宜宣散温通
        《伤寒论》中174条、175条论述了风湿病。从外感病的角度来研究风湿证，其充分体现了“急则治其标，缓则治其本”的原则。风湿病中，其特别突出的一个症状就是疼痛。能够更快缓解疼痛，解除病人的痛苦，是当务之急的事。《内经》中有“痛则不通”，对实证疼痛的病机作出一个简单概括。在相对较短的时间内出现疼痛，或者疼痛的加剧，理应先考虑驱除外邪。《伤寒论》中风湿3方，虽然病位不同，桂枝附子汤偏于表，去桂加白术汤偏于肌肉，甘草附子汤偏于关节，但都体现了宣散温通的急救原则。
        首先，3方附子用量较大，桂枝附子汤及去桂加白术汤用附子3枚，为《伤寒论》之冠。甘草附子汤附子用量也有两枚。附子大辛大热，加大附子量旨在温经散寒、振阳镇痛。附子善行，走而不守，通行十二经，其温通作用可想而知。其次，三方都没有用芍药。通过上面分析，我们知道附子配芍药有很好镇痛作用。但在这三方中都没有选用芍药。原因是芍药酸寒收敛，在制约附子燥烈之性的同时，也有碍于附子辛散宣通力量的发挥。所以，三方都在不顾一切的宣通。
        最后，具体分析三方各自特点。虽然三方，根据病机各有偏重，但都体现了“通”的原则。“通”是指宣散邪气，疏通经络。桂枝附子汤从药味看，与桂枝去芍药加附子汤相同，其不同之处在于:①本方桂枝用四两，附子用三枚；彼桂枝只用三两，附子一枚。②本方以水六升，煮取两升，分温三服；彼以水七升，煮取三升，温服一升。故本方重用桂附，意在宣通阳气。而方后下注，若服药后出现“其人如痹”和“如冒状”反应，“法当加桂二两”意在加强通阳宣气。故本方重在治疗风湿偏于表，强于祛风。但是此方附子用量大，仲景主张煎后分三次服，并密切观察服药后的反应，可见运用附子应该小心谨慎。去桂加白术汤即桂枝附子汤去桂加白术的省称。《金匮要略》又将其称为白术附子汤。桂枝虽能温中健运，但其除湿力不强，正如章虚谷［7］说：“去桂枝则津液不随辛散而外走，即内归肠胃而大便自润。”加白术重在燥湿健脾，与附子同用，则温阳散寒，除湿行痹的作用更强，即方后所说：“附子、术并走皮内，逐水气”之意。章虚谷也说：“以术和附子，大补脾阳，以温肌肉，肌肉温而湿化矣。”因此，该方重在治疗病位偏于肌肉，病因偏于湿。
        甘草附子汤，玩味此方用药，是将桂枝去芍加附子汤，桂枝去桂加白术汤二方合为一方去姜枣而成,如果说桂枝去芍加附，偏重于风（寒)，去桂加白术，偏重于湿(寒)，那么此方则表里之阳共振，风寒湿邪并祛之法也。该方用桂枝附子温振表里之阳，白术、甘草崇土祛湿。唯湿邪之性，黏滞缠绵，不能遂除，故以甘草名方，示人以缓而行之之义。其附子用量比前两方少，原因是其病初始，邪在肌表，正气尚盛，此时重用附子，正气堪受，既能止痛，又利于病邪速去，桂枝附子汤、白术附子汤即是。但风为阳邪，易耗营阴，湿为阴邪，易伤阳气，风湿留滞日久，阴阳营气为之衰，愈衰邪越深，从而构成恶性循环。若不顾其虚，仍用附子重剂攻邪，不仅不利于病邪外达，反犯“虚虚”之戒，欲速则不达。甘草附子汤主治病位偏于关节，病因风寒湿俱盛，并又阳气虚衰之象。故再用附子3枚，显属不妥。
        从上面的分析，我们可知该③方均以祛邪为主，重用附子。附子温阳，重在加强阳气的升发，其补阳作用不强。大剂量或长期运用，而不配其他补益药则有耗气伤津之弊。所以，该③方不宜久用。
        通过以上的分析，我们也可以得出《伤寒论》中对于四肢骨节疼痛治疗，遵循《内经》“察其所病，以知其应，有余不足，当补则补，当泻则泻，毋逆天时，是谓至治”的辨证治疗原则。并不单一运用镇痛的药物，重在调理经脉气机的通畅。因此，在治疗上，特别强调宣通的作用。外感风寒，用麻黄桂枝祛风散寒，通行络脉，宣畅气机。阳虚喜用附子，但量不大，意在温阳散寒通络。风湿重用附子，避免运用收涩药物，根据风寒湿邪的各有偏重，或加强桂枝祛风，或加白术除湿，或减附子量，加人参温阳益气，缓急祛邪。
       【参考文献】
         ［1］ 魏·吴 普.神农本草经［M］.北京：科学技术文献出版社，1996.
       
       ［2］ 张山雷.张山雷医集［M］.北京：人民卫生出版社,1995.
       
       ［3］ 明·李时珍.本草纲目［M］.重庆：重庆大学出版社，1994.
       
       ［4］ 明·倪朱谟.本草汇言［M］.北京：中医古籍出版社，1997.
       
       ［5］ 元·王好古.汤液本草［M］.北京：人民卫生出版社，1956.
       
       ［6］ 杨 明，沈映君. 附子生用与炮用的药理作用比较［J］.中国中药杂志,2000,25(12)：717.
       
       ［7］ 清·章虚谷. 医门棒喝［M］.北京：中国古籍出版社,1999.