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       【摘要】 
       目的观察中药辨证论治治疗慢性乙型肝炎的疗效。方法采用病例自身前后对照方法，以中药辨证论治治疗慢性乙型肝炎患者84例，疗程6个月，随访3个月，观察患者治疗前后及随访期间肝功能，血清HBsAg，HBeAg，HBV-DNA阴转率及症状体征的变化。结果治疗3个月、6个月、随访3个月ALT复常率分别为53.6%，66.7%，90.5%。在治疗6个月后，有4例患者HBsAg血清学阴转，1例患者出现HBsAg血清学转换。治疗6个月后，HBeAg血清学转换率为6.81%。HBV DNA的阴转率随治疗时间及随访时间而增加。治疗3个月后，患者证候疗效显效率为29.8%，有效率为63.1%，总有效率达92.9%。治疗6个月后，患者证候疗效痊愈率为1.2%，显效率75.9%，总有效率达97.1%。治疗结束后3个月随访，证候临床治愈率为25.6%，显效率为68.3%，总有效率为97.6%。结论中药在促使HBsAg阴转/血清学转换、HBeAg阴转/血清学转换，恢复肝功能、促进HBV DNA阴转、促进患者症状、体征的恢复上均有明显疗效。
       【关键词】  慢性乙型肝炎； 中药； 辨证论治
       Effect of TCM Treatment Based on Different Symptoms and Signs in 84 Patientis with Chronic Hepatitis B
       L Wenliang, WANG Shaoli, CHEN Lanyu, YAO Naili, YAN Jie, WAN Fang,SUN Tingting
       (Guanganmen Hospital，Institute of Traditional Medicine of China,Beijing 100053,China)
       Abstract：ObjectiveTo observe the efficacy of TCM treatment based on different symptoms and signs in patients with chronic hepatitis B．MethodsThe autogenic control before and after study was used. The 84 patients with CHB were treated to receive TCM treatment based on pathogenesis obtained through different symptoms and signs. Patients were treated for 6 months and followed for an additional 3 months. The changes of liver function，negative conversion rate of HBsAg，HBeAg and HBV-DNA，symptoms and physical signs in patients were observed.ResultsALT normalization rate in 3 months,6months and followed 3 months was 53.6%,66.7% and 90.5% respectively. Four patients in the TCM patients lost HBsAg and one had HBsAg seroconversion after 6 months treatment. The negative conversion rate of HBeAg was 6.81% after 6 months treatment.The negative conversion rate of HBV-DNA gradually increased in course of treatment. The clinical symptoms were improved more significantly after treatment than before treatment.ConclusionIt is effective for TCM treatment in achieving virus loss and seroconversion, improving the liver funtion,clearing HBV DNA and improving symptoms and signs.
       Key words：Chronic hepatitis B；  Traditional Chinese medicine；  Treatment based on different symptoms and signs
       
       慢性乙型肝炎（Chronic Hepatitis B，CHB）是危害人类健康的重大疾病，辨证论治是中医的特点之一，我肝病门诊在中国中医科学院优势病种课题资助下，采用中药辨证论治治疗慢性乙型肝炎84例，取得了满意的疗效。现报道如下。
       1  对象与方法
       1.1  病例选择标准
       1.1.1  西医诊断标准符合2000年《病毒性肝炎防治方案》［1］诊断标准。
       1.1.2  中医证候诊断标准参照国家中医药管理局发布《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》［2］《中药新药临床研究指导原则》［3］、1992年中国中医药学会内科肝病委员会制定的《病毒性肝炎中医辨证标准(试行)》［4］。
       1.1.3  病例排除标准①合并其它类型病毒性肝炎者；②其他非病毒性肝炎及其引起的肝纤维化、肝硬化；③目前有明显的非本病之临床症状和体征而影响证候类型确定者；④伴其它脏腑或系统疾病，影响临床证候结果；⑤因精神、语言等因素而影响资料收集者。
       1.2  基本资料入选的84例患者来源于2005-11-01～2008-03-31期间门诊就诊患者，其中男53例，女31例；年龄18～72岁，平均（45.96±11.42）岁；病程5～35年，中位数为15年；ALT水平13～3 000 IU/ml之间，中位数为118 IU/L；DNA水平在1.00e + 03～ 3.70e+08 copies/ml，中位数为（2.20e+04） copies/ml；HBeAg阳性患者44例，阴性40例。证候积分平均为41.29±16.90。
       1.3  治疗方法按肝胆湿热、肝郁气结、肝郁脾虚、血络淤阻、肝肾阴虚、脾肾阳虚等CHB患者常见证型，分别采用茵陈蒿汤合五苓散、柴胡疏肝散合逍遥散、逍遥散合四君子汤、桃红四物汤、六味地黄丸、肾气丸等煎剂治疗，并根据证候的主次之分有所侧重地加减并联合运用。1剂/d，分两次服用。
       1.4  观察指标
       1.4.1  症状及体征对患者“面色晦暗、身目发黄、两目干涩、头晕耳鸣、口苦口干、恶心呕吐”等32个症状、体征的证候积分别于治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月及3个月后随访进行评定。
       1.4.2  安全性观测①生命体征：如血压、呼吸等（治疗前后）；②血、尿、大便常规（治疗前后）；③心电图、电解质、肾功能（治疗前后）；④不良事件（随时详细记录）。
       1.4.3  理化指标肝功能、HBV血清学标志物、HBV-DNA，入组前检查上述相关性指标，进入研究后第12周、第24周、治疗结束后3个月随访分别复查肝功能、HBV-DNA水平，第24周同时复查HBV血清学标志物。
       1.5  疗效判定
       1.5.1  理化指标参照2005制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的疗效判定标准［5］：①生化学应答：ALT水平恢复至正常（40 IU/L）；②病毒学应答：血清HBV DNA检测不到 (PCR法，<103拷贝/ml)；③血清学应答：血清HBeAg转阴或HBeAg 血清学转换或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。
       1.5.2  证候参照《中药新药临床研究指导原则（2002年版）》［3］中证候疗效判定的标准。症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％为临床痊愈；症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％为显效；症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％为有效；症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30％为无效。
       1.6  统计学处理统计分析将采用SPSS15.0统计分析软件进行计算。失访、脱落病例采用意向性分析。满足正态性检验的计量资料采用t检验，非正态资料采用秩和检验，计数资料用卡方检验。
       2  结果
          
       84例中81例患者完成了治疗，并接受了随访，3例患者脱落，作无效分析。
       2.1  生化学应答（ALT复常率）在治疗3个月时，有45例患者ALT≤40IU/L，2例患者数据缺失，根据意向性分析的原则，ALT复常率为53.6%；治疗6个月时，有56例患者ALT复常，其中2例病例脱落，ALT复常率为66.7%；治疗结束后3个月时，有76例患者ALT复常，复常率为90.5%。
       2.2  血清学应答（HBsAg阴转/血清学转换、HBeAg阴转/血清学转换）84例患者治疗6个月后，有4例患者出现HBsAg血清学阴转，1例患者出现HBsAg血清学转换。44例HBeAg阳性患者治疗6个月后，有3例患者出现HBeAg血清学转换，其HBeAg血清学转换率为6.81%。
       2.3  病毒学应答（DNA阴转率）鉴于所纳入病例HBeAg阳性数及HBV-DNA水平的不同，本研究对中药辨证论治治疗对病毒学的影响进行了分层研究。结果见表1。
       
       在HBeAg阳性且HBVDNA≥1.00e+04的患者中，治疗6个月时，DNA阴转率为33.3%；治疗结束后3个月随访时，DNA阴转率为66.7%。在HBeAg阳性且HBV DNA＜1.00e+04的患者中，在治疗6个月、治疗结束后3个月随访时，DNA阴转率均为57.1%。在HBeAg阴性且HBV DNA≥1.00e+04的患者中，治疗6个月后，DNA阴转率为75%，；治疗结束后3个月随访时，中药组的DNA阴转率为81.3%。
       2.4  治疗前后证候积分变化治疗前后证候积分变化见表2。在治疗3个月后，患者证候积分均数为16.52；在治疗6个月后，患者的证候积分中位数为8；在治疗结束后3个月随访时，患者证候积分中位数为4。在治疗3个月、6个月、治疗结束后3个月随访时，与治疗前基线相比，差值均有统计学意义（P<0.01），表明中药辨证论治可以持续改善患者的症状、体征。
       表1  DNA水平分层的DNA阴转率比较（略）
       表2  治疗前后证候积分变化（略）
       “-”表示刚入组时与基线一致，无比较
       2.5  证候疗效证候疗效结果见表3。在治疗3个月后，患者证候疗效显效率为29.8%，有效率为63.1%，总有效率达92.9%。在治疗6个月后，患者证候疗效痊愈率为1.2%，显效率75.9%，总有效率达97.1%。在治疗结束后3个月随访时，证候临床治愈率为25.6%，显效率为68.3%，总有效率为97.6%。可见，中药辨证论治治疗慢性乙型肝炎可迅速缓解患者的症状、体征。
       表3  治疗前后证候疗效的变化（略）
       2.6  安全性及不良反应中药辨证论治治疗慢性乙型肝炎安全性好，无不良反应发生。
       3  讨论
          
       中医认为慢性肝炎是由湿热疫毒之邪内侵机体引起的。由于外感毒邪，内因正虚，易形成正邪相持或正虚邪恋之势，导致慢性化。湿热毒邪蕴伏日久，必然伤及脏腑气血,引起湿热中阻，木郁土壅，脾失健运，进一步发展则可导致脾气虚弱，肾气亏损之征。按照既往课题组大量慢性乙型肝炎流行病学调查结果，同时结合慢性乙型肝炎中医证候名称及诊断标准，总结出肝胆湿热、肝郁气结、肝郁脾虚、血络淤阻、肝肾阴虚、脾肾阳虚等证型在CHB患者中较为常见。根据中医辨证论治的基本原则，分别采用茵陈蒿汤合五苓散、柴胡疏肝散合逍遥散、逍遥散合四君子汤、桃红四物汤、六味地黄丸、肾气丸等煎剂治疗，并根据证候的主次之分有所侧重地加减并联合运用。
       
       慢性乙型肝炎目前缺乏特异的治疗方法，拉米夫定、干扰素是目前公认的抗病毒有效药物，对HBeAg，HBV-DNA有较高的阴转率，但近期疗效仅为40％～50％，停药后易复发，且与患者应答反应性有关，具有一定的局限性［6］。从本研究辨证治疗慢性乙型肝炎的疗效看，在HBV-DNA的阴转率方面，中药辨证治疗有较好的疗效，尤其对HBeAg阴性但HBV-DNA阳性患者DNA阴转率较高，另一方面，停药后随访期间可以持续抑制病毒的复制，与目前抗病毒药比较有较大的优势。本研究结果表明，运用中医辨证论治治疗慢性乙型肝炎，在促使HBsAg阴转/血清学转换、HBeAg阴转/血清学转换，恢复肝功能、促进HBV-DNA阴转、促进患者症状、体征的恢复上均有明显疗效，且有不良反应少、安全持久的独特优势，值得深入研究并加以推广。
       
       慢性乙型肝炎的治疗具有长期性、复杂性和难治性的特点，本实验仅观察了患者治疗3个月、6个月、治疗结束后3个月随访时患者的病情进展情况，关于中药辨证治疗干预本病的疗效及疾病演变的规律仍需要进行长期、大样本的动态观察，以进一步说明中药辨证论治治疗慢性乙型肝炎的疗效及优势。
       【参考文献】
         ［1］ 中华医学会全国传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华内科杂志,2001,40(1):62.
       
       ［2］ 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社,1994.
       
       ［3］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:中国医药科技出版社,2002:150.
       
       ［4］ 中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准(试行)［S］.中医杂志,1992,33(5):39.
       
       ［5］ 中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会联合制定.慢性乙型肝炎防治指南［J］.胃肠病学,2006,11(9):550.
       
       ［6］ 汪俊韬,陈新月.慢性乙型肝炎的治疗策略［J］.医学临床研究,2004,21(9):961.
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