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       【摘要】 
       目的观察杏丁注射液治疗肾动脉粥样硬化缺血性肾病的疗效。方法将48例缺血性肾病患者随机分为两组，对照组采用常规降压护肾治疗，治疗组在常规药物治疗的基础上加用杏丁注射液，采用彩色多普勒超声检测患者治疗前后的肾动脉收缩期峰值速度(PSV)、肾动脉与主动脉PSV的比值、狭窄肾动脉血流阻力指数(RI)、肾功能的变化。结果与治疗前比较，治疗组患者肾动脉收缩期峰值速度降低、肾动脉与主动脉PSV的比值降低、肾动脉阻力指数降低(P<0.05)，且肾功能有所恢复，而对照组以上指标变化不明显。结论杏丁注射液对肾动脉粥样硬化缺血性肾病疗效明确，可以延缓缺血性肾病的进展。
       【关键词】  杏丁注射液； 缺血性肾病； 动脉粥样硬化
       由于肾动脉显著的梗阻引起血流动力学改变，并造成肾小球滤过率的下降，称之为缺血性肾病。其病因包括肾动脉狭窄(RAS)、胆固醇栓塞、肾动脉血栓等。成年人缺血性肾病最常见的病因为RAS，包括纤维肌性发育不良、大动脉炎及动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)，其中ARAS是西方国家肾动脉狭窄最常见的原因，约占70%～90%［1］。随着高血压病和糖尿病发病率的增高，最近研究表明ARAS也是我国RAS的首要病因［2］。缺血性肾病是一种进展性疾病，未经治疗，很快就进入终末期肾病( ESRD)。在年龄>50岁的人群中, 10%～20%的ESRD是由缺血性肾病引起的，仅次于糖尿病肾病和高血压病，是导致ESRD的第3位的病因。缺血性肾病目前治疗手段主要有介入治疗、外科治疗和药物治疗。辅助检查的完善使缺血性肾病的早期诊断人数逐步增多，早期药物治疗也成为肾脏病学者关注的话题。本文旨在观察杏丁注射液对缺血性肾病的疗效，为延缓缺血性肾病的进展提供可能的治疗方法。
       1   资料与方法
       1. 1   　一般资料选择我科2004-01～2007-01住院的动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者共48例，随机分为两组。治疗组24例，男14例，女10例，年龄45～81岁，平均(59±11)岁，高血压病13例，冠心病7例，高脂血症4例，其中合并糖尿病4例，合并脑梗塞4例，并除外出血性疾病。对照组24例，男18例，女6例，年龄45～77岁，平均(62±12)岁，高血压病14例，冠心病7例，高脂血症3例，合并脑梗塞5例，合并糖尿病3例。
       
       患者的筛选人群：①伴或不伴有高血压：50岁以上的高血压病患者，高血压近期出现或以前稳定的高血压突然恶化；经3种抗高血压药足量正规治疗后仍难以控制高血压；对血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 敏感，用药后血压骤降和(或)出现急性肾功能恶化。②肾功能不全：尿常规变化轻微(尿蛋白量少，有形成分少)；肾功能缓慢进行性减退(肾小管损害在先)；肾脏渐进缩小，两肾不对称(长径相差1.5 cm)； 腹部或腰部血管杂音。③反复发作肺水肿或心力衰竭。④伴发其他血管疾病，有全身动脉粥样硬化表现。
       
       动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(>60%)的诊断标准：肾血管彩色多普勒超声检查:①收缩期峰值速度(PSV)≥180 cm/min，并有狭窄后湍流；②肾动脉与主动脉PSV的比率≥3.5；③两肾之间的肾内(叶间动脉)血流阻力指数(RI)差≥5%；④若在肾血管处未测到血流频谱，肾长径<7 cm，则肾动脉可能完全闭塞。
       1. 2   方法
       1. 2. 1  治疗方法对照组常规降压护肾治疗。治疗组常规降压护肾治疗的基础上加用杏丁注射液20 ml(贵州益佰制药股份有限公司，国药准字H52020031)，稀释后静脉滴注，1次/d，疗程均为4周。两组患者在治疗观察期间均不使用他汀类药物。
       1. 2. 2   观察方法对所有患者治疗前后进行开博通肾图检查，同时肾动脉彩色多普勒检查：肾动脉收缩期峰值速度(PSV)、肾动脉与主动脉PSV的比值、狭窄肾动脉血流阻力指数。所有患者肾动脉彩色多普勒检查均由同一名有经验的医生进行，排除患者肠道积气情况。
       1. 2. 3   统计学处理所有数据以±s表示，采用SPSS11.5软件进行统计分析，治疗前后组内比较采用t检验，组间比较采用方差分析。
       2     结果
       2.1     两组治疗前后肾功能的变化   对照组经过常规药物治疗后，肾功能有所恢复，但差异没有统计学意义；治疗组经杏丁注射液治疗后，BUN，Scr明显下降（P<0.05），且较对照组下降差别有统计学意义（P<0.05）。见表1。
       2.2    两组治疗前后超声下肾脏血流指数的变化   对照组经过常规药物治疗后，肾动脉收缩期峰值速度(PSV)、肾动脉与主动脉PSV的比值、狭窄肾动脉血流阻力指数均有所下降，但差异没有统计学意义；而治疗组经杏丁注射液治疗后，肾动脉收缩期峰值速度(PSV)、肾动脉与主动脉PSV的比值、狭窄肾动脉血流阻力指数均有明显下降（P<0.05），且较对照组变化有统计学意义（P<0.05）。见表2。
       3  讨论
          
       缺血性肾病的治疗包括介入治疗、外科治疗和药物治疗。介入治疗包括经皮腔内双肾动脉血管成形术和动脉内支架置入术。由于技术的进步，介入治疗得到了越来越广泛的应用。它的最大缺点是术后容易发生再狭窄。一般认为，肾动脉狭窄程度在50%～80%之间，且开博通肾图检查阳性者，则应做介入或外科手术治疗；而肾动脉狭窄小于50%或狭窄程度在50%～80%之间，且开博通肾图检查阴性者，可暂给予药物治疗，并密切监测肾动脉狭窄的进展。药物治疗主要针对控制血压(如钙通道拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、α或β受体阻滞剂)和保护肾功能等方面。随着抗凝治疗在肾脏疾病中作用日益重视以及抗凝技术的日益成熟，抗凝治疗对于延缓缺血性肾病的进展所起的重要作用日趋得到大家的重视。
       
       杏丁注射液为银杏叶第四代提取针剂型，成分主要有银杏黄酮、双嘧达莫、银杏苦内酯等。药理研究表明杏丁具有抗氧化，清除自由基，抑制LDL氧化修饰，保护血管内皮细胞的功能；还能双向调节血管张力，纠正病理性毛细血管高渗透性，改善水肿；能特异性拮抗血小板活化因子(PAF)活性，同时抑制ADP、TXA2，双重阻断血小板聚集，抑制中性粒细胞、血小板的趋化和聚集，抗微血栓形成，增加红细胞变形能力，降低全血粘度。本实验研究发现，动脉粥样硬化缺血性肾病在常规药物治疗的基础上加用杏丁注射液治疗，可使患者肾动脉收缩期峰值速度降低、肾动脉与主动脉PSV的比值降低、肾动脉阻力指数降低，且肾功能有所恢复，更好地延缓肾脏病的进展。
       表1  两组治疗前后肾功能的变化（略）
       与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05；n=24
       表2  两组治疗前后肾脏血流指数的变化（略）
       与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05；n=24
       
       动脉粥样硬化的损伤反应假说已为人们所公认，亦即动脉粥样硬化病变始于内皮损伤。内皮细胞功能障碍被定义为舒张和收缩因素、抗凝因子与促凝因子及生长和抑制生长因子之间的平衡失调。杏丁注射液抗凝治疗可针对这一学说中的清除自由基，抑制LDL氧化修饰，保护血管内皮细胞的功能，抑制中性粒细胞、血小板的趋化和聚集，抗微血栓形成等多环节进行有效的治疗。另一动脉粥样硬化的假说血栓源说认为，动脉粥样硬化起源于动脉内膜表面的血栓形成，血栓中含有纤维蛋白、血小板和脂质，血栓附在动脉内膜上，然后被增生的内膜覆盖而结合于动脉壁中，形成动脉粥样硬化斑块。张饰等［3］研究发现杏丁注射液能显著降低糖尿病肾病患者的血栓调节蛋白，可以有效地保护其血管内皮系统，对延缓糖尿病肾病的发生发展具有重要意义。
       
       杏丁注射液在肾脏疾病领域的抗凝治疗应用报道较多，如房向东等［4］研究发现杏丁注射液可以改变肾病综合征患者高粘、高凝状态，改善异常的血液流变学。付艳燕等［5］研究发现杏丁注射液可以降低糖尿病肾病患者血脂水平，降低血液粘稠度，延缓肾功能恶化。高延霞等［6］研究发现杏丁注射液可以改善狼疮肾炎的凝血功能，起到辅助治疗的目的。针对缺血性肾病的发病机制，以上治疗也证明了杏丁注射液可以通过不同途径阻止缺血性肾病的发生发展。
       
       综上所述，杏丁注射液对缺血性肾病的疗效明确，延缓缺血性肾病的进展。但是更确切的机制、个体化的剂量及疗程有待更深入的研究。
       【参考文献】
         　　［1］ Frank JA. Clinical characteristics of atherosclerotic renovascular disease［J］. Am J Kid Dis,1994,24(4):636.
       
       ［2］ 王 芳, 王 梅, 王海燕. 动脉粥样硬化患者肾动脉狭窄患病率的调查［J］. 中华肾脏病杂志,2005,21(3):139.
       
       ［3］ 张 饰, 丁国华, 王学玉. 杏丁治疗对糖尿病肾病患者血浆血栓调节蛋白的影响［J］. 四川医学，2006, 27(1):49.
       
       ［4］ 房向东, 杨丽萍, 詹伦琴. 杏丁注射液对肾病综合征患者血液流变学影响的研究［J］.现代中西医结合杂志,2007,16(1):19.
       
       ［5］ 付艳燕,贾汝汉. 氯沙坦加杏丁注射液对糖尿病肾病的疗效观察［J］. 实用医学杂志，2006,22(5): 580.
       
       ［6］ 高延霞,刘金萍,尹文娟,等. 杏丁注射液治疗狼疮性肾炎的临床观察［J］. 辽宁中医杂志，2006,33(3):311.