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       【摘要】 
       重型肝炎（肝衰竭）属中医“五衰”之一，为临床上的急危重症，病死率极高。目前西医尚缺乏特效的治疗药物，治疗颇为棘手。毛德文教授在运用中医药治疗肝病方面积累了丰富的临床经验，尤其在治疗重型肝炎方面有独到的见解，其临床疗效也很显著。
       【关键词】  重型肝炎； 病因病机； 清热解毒； 活血化瘀； 豁痰醒神； 解毒化淤颗粒
       毛德文教授是广西中医肝病治疗中心学术、学科带头人，广西中西医结合学会肝病分会主任委员，广西中医药学会肝胆专业委员会主任委员，医学博士、硕士研究生导师，从事病毒性肝炎的临床、科研和教学工作十余年，先后主持国家自然科学基金、广西自然科学基金、广西科技攻关等多项关于重型肝炎的研究项目。毛教授学崇《温病条辨》，济世活人，灵活运用“治病求本”“审因施治”“辨病论治及辨证论治相结合”等中医基本治疗原则，对重型肝炎的治疗积累了丰富的临床经验。笔者有幸随师学习，颇有收获。现将其治疗重型肝炎的经验介绍如下，以飨同道。
       1  对病因病机的认识
       
       　　重型肝炎最主要的临床特征是高度黄疸和意识昏蒙，中医学以证统病，故重型肝炎属祖国医学“黄疸”之“急黄”“瘟黄”及“厥证”之“肝厥”等范畴。据1997年国家标准《中医临床诊疗术语》记载并规范其中医病名为“肝瘟”。临床上以身目尿黄、胁腹胀痛、衄血或皮下斑疹、意识改变、发热、恶心呕吐、乏力纳少等为主要症状。毛教授在总结前贤的研究成果的基础上，提出重型肝炎“毒邪病因”新学说，认为“毒”为本病致病之因。此“毒”包括外毒与内毒。外毒指疫疠(即肝炎病毒)，内毒指热毒、火毒、痰毒、湿毒、淤毒、郁毒等(即富集的各种病理性产物)；其基本病机为外感湿热疫疠之毒邪(外因，始动因素)，毒热炽盛，痰毒内闭，痰火交攻，热迫心营，脉络淤阻，清窍受蒙，三焦不利，正虚邪陷，发为本病，故其病机病理可简单概括为“毒”“淤”“痰”胶结。本病主病位在肝，横连于胆，克伐脾胃，上行于脑及心包，下涉于肾，血脉受损，三焦俱病。另外，在疾病的发展过程中，“毒”与“淤”“痰”常常互为因果，交错出现，贯穿于整个疾病的始终。
       2  治疗特色
          
       毛教授认为重型肝炎的病机主要表现为：“毒”“淤”“痰”胶结。因此治疗上以解毒、化淤、豁痰为主，即清热解毒法、活血化淤法与豁痰醒神法并用。经过多年临床经验，结合现代药理研究，毛教授根据重型肝炎的基本病因病机，制定出治疗重型肝炎的基本方，即解毒化淤颗粒。方药组成：茵陈30 g，赤芍50 g，大黄15 g（后下），白花蛇舌草30 g，石菖蒲15 g，郁金15 g。本方以茵陈为君，能清利郁于中焦、结于肝胆之湿热毒邪，为退黄的要药；配大黄、白花蛇舌草为臣，其中大黄能畅阳明谷道使湿热之毒从后阴而出，白花蛇舌草清热解毒有助于茵陈以退黄；赤芍药既清入血之邪毒，又行留滞之淤，与大黄相配消凝淤败血，与茵陈相伍去入血之湿毒效宏；石菖蒲、郁金化痰浊、辟秽毒、醒清窍、理升降而畅三焦，合赤芍共为佐药。诸药配伍，使湿热去，浊毒解，痰化淤消，脾运复健而升降有序，肝胆疏泄司职而气畅血行，三焦通利，心智复常。共奏清热解毒、活血化淤、豁痰醒神之效，可谓与重型肝炎的中医病因病机丝丝相扣。其中赤芍、大黄均具有清热解毒，凉血、化淤、退黄之功效，被视为治疗重型肝炎之良药。在临证应用时，应根据患者的具体情况加减化裁。若伴胁腹胀痛较甚者，加青皮、香附、延胡索等；伴鼻衄、齿衄者，加栀子、白茅根、藕节等；伴恶心、呕吐较甚者酌加陈皮、竹茹、厚朴、刀豆壳等；伴腹胀尿少者，加车前草、通草、马鞭草等；伴腹露青筋者，加桃仁、红花、三棱、莪术等；如黄疸日久不退者，加丹参、泽兰、田基黄等。
       
       此外，毛教授承先辈之精髓，通过对重型肝炎并发症肝性脑病的中医文献的整理，提出了其病因、病机、辨证分型，推崇“通腑保肝、通腑开窍”的中医理论依据，指导肝性脑病的治疗，对肝性脑病患者采用中药制剂保留灌肠的疗法，达到清热解毒、通腑开窍的目的。其代表方药为大黄煎剂（由醋制大黄30 g，乌梅30 g组成）。大黄煎剂保留灌肠治疗方便，价格低廉，无明显治疗禁忌，并且其采用中西医结合的思路和方法，改变了传统的中药给药途径，大大提高了药物疗效。大黄煎剂能有效预防和逆转肝性脑病，改善患者的意识状况，减轻症状，有较好的改善肝功能、降低血氨、降低TNF-α及血浆内啡肽β-EP的作用，能提高临床治疗效果。
       
       当重型肝炎伴意识改变时被视为肝性脑病前驱，伴上消化道出血或解黑便，或肝肾综合征时有生命危险的可能。因此，毛教授认为积极治疗肝性脑病，预防及阻止上消化道出血、肝肾综合征的出现，对提高本病疗效及防止恶化具有极其重要意义。毛教授还认为本病在治疗上症状改善往往较容易，但要改变其病理及彻底治愈则很困难，尤其对伴肝性脑病、上消化道出血和肝肾综合征时治疗难度更大，预后更差。因此其治疗上，主要在于早期发现，早期治疗，一旦发展到中晚期，治疗上以健脾益气、活血祛淤为主。本病病程迁延，因此其疗程也较长，应以3个月为1个疗程。有肝性脑病、上消化道出血或肝肾综合征者则宜延长疗程，并定期复查以判断预后。
       3  典型病例
          
       男，40岁，入院前5日因饮酒病情突然加重，意识尚清，嗜睡，烦躁不安，四肢乏力，腹胀，恶心、呕吐、厌油腻，食欲不振，口干苦，右胁肋隐痛，全身皮肤及巩膜深度黄染，色泽鲜明，尿深黄如浓茶样，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉数。入院后完善相关检查，肝功能：血清总胆红素（TBiL）232.2μmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）342U/L，丙草酸转氨酶（AST）229.5U/L，白蛋白25.2g/L；乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝核心抗体（抗-HBc）均为阳性，HBV-DNA 5×106copies/L，凝血四项：凝血酶原时间（PT）28.1 s，INR 2.78，凝血酶原活动度（PTA）33﹪；血氨（NH3）135μmol/L。毛教授辨病为中医“急黄”，辨证为毒热炽盛，缘于毒与热邪胶着，弥漫三焦，熏蒸肝胆，胆汁外泄，发于皮肤及全身，邪毒鸱张，内传营血，脉络淤阻，痰毒内闭，清窍受蒙所致。毛教授辨病、辨证论治以清热解毒，活血化淤，化痰开窍为法，方拟解毒化淤颗粒：白花蛇舌草30 g，赤芍50 g，大黄15 g（后下）、茵陈50 g，郁金15 g，石菖蒲15 g，白参15 g（另兑）。水煎服，1 剂/d，早晚饭后1 h 服；并予大黄煎剂200 ml保留灌肠保持每日大便通畅。服药4剂后患者病情有所好转，自觉精神、食欲转佳，原方继续服用10剂，皮肤巩膜黄染和尿黄均减轻，腹胀缓解，病情明显好转，复查肝功能：TBil 157.8μmol/L，DBil 82.2μmol/L，ALT 229U/L，AST 202 U/L；凝血4项：PT 20.5 s，INR 1.96，PTA 48﹪，NH3 65μmol/L。原方继续服30 d后，肝功能进一步改善，患者已是睡眠、精神、饮食均佳，唯口稍干，皮肤巩膜黄染及腹胀逐渐消退，舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。予前方去大黄加谷芽15 g，茵陈、赤芍均改为15 g，再服20日，复查肝功能：TBiL 82.9μmol/L，DBiL 57.2μmol/L，ALT 89U/L ，AST 62 U/L，白蛋白37.6 g/L。患者食欲、睡眠、精神及大小便均恢复正常。住院75日，出院复查肝功能：TBil 20.5μmol/L，DBil 9.4μmol/L，ALT43U/L，AST32U/L，白蛋白40.1g/L；血常规、凝血4项、血氨正常，痊愈出院。出院继续治疗，6个月后随访未见复发。
       
       致谢：本文得到毛德文教授的精心指导，特此感谢！
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