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       【摘要】 
       近年来，应用针灸治疗抑郁症已经得到了广泛的肯定，文章通过对针灸治疗抑郁症的文献报道进行整理分析，较为全面地了解针灸治疗抑郁症的概况及存在的问题，并对研究质量的整体水平进行评价，从中选出研究符合标准的文献报道并对其进行再次的分析总结，再对针灸治疗抑郁症的有效性作出客观评价，为今后针灸治疗抑郁症的研究提供依据。
       【关键词】  抑郁症； 针灸/针刺； 综述
       原发性抑郁症，又称抑郁障碍，是以持久的心境低落为特征的神经症状性障碍，常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍，是一类常见的精神障碍。在所有精神障碍中，抑郁症患病率最高，而且随着生活节奏的加快，人们承受的压力越来越大，本病的患病率呈现逐年增高的趋势，发病占所有精神障碍的10.4%［1］。因此，抑郁症的治疗越来越被医学界所关注。临床上抑郁症的治疗方法颇多，应用化学药物进行治疗，虽有一定的疗效，但药物昂贵，毒副作用大，而用针灸疗法治疗有一定的疗效，且有经济安全且毒副作用小，患者易于接受等优点。
       
       循证医学（evidence-based medicine，EMB）是近十余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科，目前研究十分活跃，引起了医学界很大的兴趣。循证可以提示人们在医学实践中务必要遵循科学的原则和依据办事，不能单凭临床经验或过了时的或不够完善的理论知识办事，否则就会影响医疗质量的提高，甚至于导致不良的后果。近年来关于针灸治疗抑郁症的报道颇多，为了全面了解针灸治疗抑郁症的概况及存在的问题，对针灸治疗抑郁症的有效性做出客观评价，本文将以循证医学研究为手段，检索出应用针灸治疗抑郁症的文献报道，然后筛选出研究方法合理、研究结果较真实的文献资料进行整理分析，以期能为今后针灸治疗抑郁症的研究提供依据。
       1  资料来源与筛选
          
       通过南方医科大学图书馆收录的中国期刊全文数据库，检索1994～2008年所有相关文献资料。首先以 “抑郁症”为关键词进行第一次检索，在此基础上，分别以“针灸疗法”“针灸”“针刺”“电针”“头针”“耳针”“拔罐”“火罐”“灸法”及“穴位”“穴位贴敷”等为关键词进行第二次检索，共检索出文献335篇。然后对检索所得资料进行筛选，选取针灸治疗抑郁症的临床研究文献，排除经验总结、综述、理论探讨、讲座、病例报告、文摘/短文型及合并有躯体疾病者文献，最终确定入选文献138篇。对入选文献按如下要求进行筛选。
       1.1  诊断标准与疗效评定量表的选用抑郁症的诊断概念和诊断标准种类很多，从使用的角度看，有临时操作性的，也有科研用的研究性诊断标准，当今国内外较公认的精神类疾病诊断系统有［2］：①1992年WHO正式公布的《国际疾病分类·第十版》（ICD10）；②美国精神病协会《精神障碍的诊断统计手册》第三版（DSM-Ⅲ）或第四版（DSM-Ⅳ）；③1989年颁布的《中国精神疾病分类方案与诊断标准·第二版》(CCMD-2)或2001年颁布的《中国精神疾病分类方案与诊断标准·第三版》(CCMD-3)。这三大诊断系统中关于抑郁症的诊断标准较为广泛地被应用。目前国际国内广泛适用的抑郁症评定量表有4种：即贝克抑郁自评问卷（BDI）、明尼苏达多项人格检测-抑郁量表（MMPI-D）、Zung抑郁自评量表（SDS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）。在检索针灸治疗抑郁症的入选文献中，既使用了上述诊断标准中的一种或一种以上作为诊断标准，又应用4种评定量表中的一种或一种以上进行疗效评定的文献有119篇，占41.19%。
       1.2  随机对照的使用及随访情况
       1.2.1  RCT研究分析随机对照试验（randomized controlled RCT）是为判定某种新药或新疗法的效果，按随机的原则，将研究对象（病人）分为试验组和对照组，试验组施加新疗法，对照组施加疗效已知的传统疗法或不施加任何干预措施（或只给安慰剂），在控制条件下随访观察一定时间，比较试验组和对照组的结局，判定新药或新疗法的效果。它是临床疗效研究中最具有说服力的方案，其结果是最具有合理性、可操作性和可重复性的，因此在评价临床治疗方法上得到了广泛的应用。在入选文献中，设有随机对照组的有90篇，占65.21%；设有对照而未随机的7篇，占5.07%。
       1.2.2  随访随访是指医院或医疗保健机构对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法。随访往往从病人出院以后不久开始，一般每3个月至1年1次，视不同疾病的病期和治疗方法而定。在近期随访中，医生主要观察病人治疗的效果及某些反应，并根据随访情况和复查结果来调整用药；远期随访可获得某一治疗方案的长期效果、远期并发症及生存时间，有利于筛选出更有效的治疗方法，并可建立资料档案，掌握某一疾病的发展规律，有助于医学科学的发展。因此，针灸治疗抑郁症的研究皆应进行远期随访来观察其远期疗效。入选文献中，治疗后进行随访的寥寥无几，仅有4篇文献记录了随访情况，占2.90%。
       
       根据研究是否采用上述诊断标准进行诊断，是否采用上述评定表进行疗效评定以及是否采用了随机对照试验设计，所得符合上述三项标准的文献有72篇，下面就将对这些文献进行研究。
       2  针灸治疗抑郁症概况
       2.1  穴位针灸治疗抑郁症，最常用的穴位为督脉穴位及五脏俞穴(肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞)［3～7］，督脉上穴位主要有：百会、神庭、风府、大椎、神道、至阳等；其次为头部、心经、心包经、肝经四肢部穴位［8～12］：印堂、四神聪、太阳、率谷、风池、完骨、内关、神门、合谷、曲池、太冲、足三里、三阴交等；另外也根据中医理论辨证配穴，即根据不同病情辨证论治配以辅穴，如王俊等［5］在治疗心脾两虚抑郁者加内关、足三里；心胆气虚者加胆俞、神门；肝气郁滞者，加太冲、三阴交、内关；气郁化火者加风池；痰热内扰者加丰隆、三阴交。高连印等［9］治疗思维迟钝、注意力不集中、记忆力减退的抑郁患者时配四神聪、失眠配神门、多梦配太冲、肢体腰背僵硬配华佗夹脊穴等。杨卓欣等［13］治疗失眠者加神门，治疗心悸或汗多者在心俞或厥阴俞埋针。乔颖欣等［14］治疗肝气郁结型抑郁患者，加用太冲、期门；气郁化火型加用行间、内庭；忧郁伤神型加用内关、通里；心脾两虚型加用足三里、三阴交；阴虚火旺型加用太溪、三阴交。
       2.2  刺激手法
       2.2.1  手针针灸治疗疾病，都要应用相应的针刺、行针手法，且使患者有某种针感出现。针灸治疗抑郁症，多采用如下针刺及行针手法：①进针方向及深度：五脏俞穴则多向下斜刺，进针深度为0.5～0.8寸［3,15,16］，但也有直刺者，如裴音等［7］用1.5寸毫针直刺肾俞等背俞穴，深度达0.5～0.8寸；若选择头部穴位，百会多沿头皮针刺0.5～1寸许［11,14,15～17］。刘淳［18］则逆着督脉循行针刺；神庭沿头皮成15～30°角进针0.5～0.8寸［15～18］；四神聪则向百会方向斜刺0.5～1寸［16，19］；印堂正对鼻尖平刺0.3～0.5寸［11，17］。张丹莉［16］则从上向下横刺，进针0.5～1寸。若选四肢上的穴位多用直刺［11，15～17］。②行针手法：多数研究选用平补平泻手法［3，6，7，9，12］，王俊等［5］施缓和手法，做到低频率、小角度、小幅度均匀提插捻转，即频率约60～100次/min，角度小于90°，幅度不超过1～2 mm，均匀和缓地边捻转、边提插，上提与下插、左转与右转的用力应均匀，幅度、频率应相等，始终如一而有连续性。唐胜修等［10］操作时，水沟穴进针后针尖朝向百会穴，频频捣针，以眼角出泪湿润为度；内关穴入针后变换方向频频捣针，以中指抽动1次为度；三阴交穴以与胫骨面成45°角入针，变换方向，频频捣针，以下肢抽动1次为度；其余各穴位入针后均采用提插捻转等平补平泻手法。乔颖欣等［14］在操作时，百会施捻转法、双侧神门施旋转提插法。③针感：一般研究中都很少提到针感［4，11～14，20］，有的要求有酸胀感［7，15，16，19，21］，且印堂穴要求局部酸胀并使之向鼻根放散［16，21］，王俊［5］则要求患者产生柔和的、舒适的、持久的针感。
       2.2.2  电针 用针灸治疗抑郁症时，多配合使用电针仪。有的选用由北京医科大学与中国科学院共同研制生产的CCEA-Ⅰ型智能电针仪［4，22～25］，取百会和印堂穴，采用抗抑郁波型，选择4种不同刺激参数，时间为10，10，10，15 min，共45 min，以正弦波为调制波，其频率(Hz)分别为12，10，8，6Hz。基波频率为250Hz与750Hz，电压3～10V，即模拟清醒脑电参数，刺激时间为每次45 min，1次/d，每周5次，每次治疗时电量加至病人感到舒适和能耐受为宜，后进入电脑自动控制阶段，至45 min结束当天治疗。有的选用G6805-2型电针治疗仪［26～29］，针刺百会配印堂穴、百会配神庭穴、完骨配太冲或以督脉经穴为主，结合辨证和随证取穴等，电量（6V），电流10～40 mA，选用高频，疏密波，一般以患者感到舒适、能耐受为度以达到能够保持电针持续的刺激感。还有选用韩氏电针仪(50 Hz, 2 mA, 连续波)［30，31］，取百会、印堂，配穴取风池、合谷、太冲（均为双侧）。王学义等［19］用DMY-3型脉冲电针治疗仪，选百会加印堂穴，给予适当电流。治疗时可缓慢增加电量，以患者感觉局部麻、胀、舒适感为宜。尹秀茹［32］用G-6809型电针治疗仪，选用连续波频率为160次/min,刺激量以患者能耐受为度。李建国等［33］用ML8804型电针仪进行治疗，调整输出频率50～100 Hz，波宽为200 μs，电流2 ～3 mA，以病人出现全身或上下肢体肌肉轻微抽动为度。
       2.3  其他疗法的联合应用针刺配合其他疗法治疗抑郁症的较为常见，如：马朝廷等［3］采用针刺配合走罐；符文彬等［11］采用体针配合耳针，耳针取一侧肝、心穴位，左右交替。还有许多人应用针刺配合中药内服治疗抑郁症［22,34～36］。阮继源［36］用舒解散内服结合穴位贴敷治疗抑郁症。针灸结合西药抗抑郁剂治疗抑郁症的研究［4,20,23,25～28］更常见。
       2.4  治疗安排
       2.4.1  针刺治疗抑郁症疗程安排多不一致，具体有：每周针刺 5 次, 6 周为 1个疗程［3，7，37］。王俊等［5］每日治疗1次,共治疗4周。王祥等［21］隔日治疗1次, 10次1个疗程,治疗2个疗程。张丹莉 ［16］每日治疗1次，10次为1个疗程，治疗三四个疗程。杨卓欣等［13］每日1次,每周治疗两次,共治疗8周。符文彬等［11］每周两次，共治疗3个月。
       2.4.2  电针治疗抑郁症疗程安排大同小异，多数安排为：每日1次,每周5～6次，6周到8周为1疗程［4，8，25，26，28～31，33，38，39］，还有每天治疗1次,10 d为1个疗程,多治疗3个疗程［20，36］。
       2.5  治疗规律任何一种疗法治疗疾病都是有一定的规律可循的，针灸治疗抑郁症也不例外，整理分析检索文献总结如下几个方面的规律：最佳治疗时机、显效时间、症状改善情况、疗效持续时间及其毒副作用等。
       2.5.1  介入时间研究入选文献后得知：针灸治疗抑郁症的最佳介入时间是在患者处于轻、中度抑郁状态时，根据米希塔梁·淑沙尼克等［30］等研究得知：尤其针灸对轻度抑郁症疗效甚好。多数研究入选患者的HAMD评分≥18分或20分以上，且≤30分或35分［3,7,23～25,27～29,31,32,35～39］，即针灸疗法轻、中度抑郁症效果显著。而李建国等［33］的研究中，患者入组前Hamilton抑郁量表总分评分≥35分，即用针灸治疗重度抑郁症。
       2.5.2  起效时间及HAMD评分情况针灸治疗抑郁症多在第2周起效，第4周疗效显著，治疗6周后患者症状也较前有所改善，HAMD评分在2～4周明显下降［3,4,7,8,23,24,26,27,30,32,40,］。乔颖欣等［14］的研究中，针刺百会、神门治疗抑郁症疗效显著，对HAMD减分率影响明显，且在治疗抑郁症的总有效率、评分方面优于百优解。
       2.5.3  疗效持续时间入选文献中，治疗后采用随访的极少。张平根等［40］随访1年后得知：电针组复发4例(15.38%)，阿米替林组复发7例(26.49%)。因此，针灸治疗抑郁症的疗效持续时间无法明确。
       2.5.4  毒副作用抗抑郁药物都有明显的毒副作用，主要表现为：失眠、口干、头昏、便秘、视物模糊、排尿困难、恶心、一过性体位性低血压、心率增快等不良反应［4,20,23～25,31］。张平根等［40］的研究中，副反应情况：电针组有7例感到疼痛或惧怕，但经解释和调整电量后都能接受治疗，无其它副反应；阿米替林组则引起口干、便秘、头晕、排尿困难、心电图改变等，实验室检查两组病例均未发现血、尿常规及肝功能的明显异常。甘雪辰等［41］的研究中，电针合并药物组主要表现为抗胆碱能副反应，电针组未发现明显副反应。
       2.6  临床相关指标观察随着医学的发展，为了弄清针灸治疗抑郁症的机制，关于针灸治疗抑郁症的临床实验也在逐渐增多。
       2.6.1  对神经内分泌系统的整体良性调节周胜红等［20］的研究中，分别于治疗前和1个疗程结束后检测多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)和血清5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)的含量，其研究认为：针刺可对机体全身功能进行良性的、综合的调节,提高单胺类物质在体内的含量，从而起到抗抑郁作用。李岩等［42］的研究中，在治疗后针刺组与口服百优解组FSH含量均有所下降，与治疗前比较，差异均无显著性；两组治疗后比较，差异亦无显著性。血清E2含量治疗后针刺组明显增高，与治疗前比较，差异有显著性；对照组治疗后无明显变化，与治疗前比较，差异无显著性。韩毳等［43］的研究中，治疗后电针组和药物组的血浆皮质醇（CORT）、内皮素（ET-1）含量均较本组治疗前明显下降，且基本恢复正常，治疗后两组间比较差异无显著性。本研究认为电针对CORT和ET-1的调节作用是电针治疗抑郁症的机制之一。王秀芬等［44］为了明确电针治疗抑郁症的临床疗效，探讨电针抗抑郁的作用，研究了电针完骨太冲对血浆促肾上腺皮质激素和皮质醇的调节作用，电针组与口服舍曲林两组治疗前与治疗后比较，HAMD评分降低、血浆ACTH,COR浓度伴随症状的好转逐渐降低到正常范围，两组间比较，疗效相当。徐虹等［45］研究针刺对抑郁症患者下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响。其研究结果表明，针刺对抑郁症患者下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的影响是状态依赖性的，即随着针刺疗效的出现，患者的HPA轴功能也逐步恢复正常。
       2.6.2  影响脑区葡萄糖代谢黄泳等［46］运用正电子发射型计算机断层显像(PET)技术，探讨头电针治疗抑郁症的机理。其研究的结果表明，头电针对抑郁症的治疗，和氟西汀一样，都对抑郁患者额叶、扣带回、尾核等不同脑区的葡萄糖代谢产生一定的影响。
       2.6.3  对细胞信号转导通路的影响李海燕等［47］研究电针和氟西汀治疗抑郁症对血小板蛋白激酶C的影响，其结果提示抑郁症患者存在有磷脂酰肌醇信号传导通路的异常。电针和氟西汀对血小板膜和血小板质不同亚型的PKC含量变化的影响不同，提示电针治疗抑郁症的受体后机制不同于氟西汀。
       2.6.4  对血液流变学变化的影响王舒等［48］研究了针刺对郁病患者血液流变学的影响。结果显示：针刺能降低升高的全血粘度、全血还原粘度,降低血浆粘度、MPAG、ESR，说明针刺能改善郁病患者气滞血淤状态。
       
       综上所述，针灸治疗抑郁症在临床研究上取得了一定的成绩，其疗效确切，具有可操作性及实用性强、不良反应少、疗效快、经济方便、安全性高等特点，且无西药的毒副作用和成瘾性，大大提高了治疗的依从性，患者易于接受。但针灸治疗抑郁症仍有许多不足之处：①临床研究样本量较小，多中心、大样本的临床研究更少；②多数研究都没能进行治疗后的随访记录，从而很难掌握其远期疗效；③应用电针治疗的研究较多，多选用抗抑郁剂作为对照组，很少将电针治疗与普通针刺治疗进行对照研究；④比较对照组多选用药物作为阳性对照，也应该开展不同穴位的对照研究；⑤针灸治疗抑郁症的治疗规律还不是很清楚，还有待于进一步明确；⑥针灸治疗的机理研究较少，对针灸治疗抑郁症的作用机制的研究尚不深入，还不能证实针灸治疗抑郁症的具体机制。因此，针灸治疗抑郁症的研究应该从以上几个方面进行改进，使疗效机制更清楚，研究结果更合理，针灸治疗抑郁症能够更广泛地被应用
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