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       【摘要】 
       肝胃不和证是临床上胃脘部疼痛疾病的常见辨证类型，它有具体的定义和治法方药，而查阅文献资料鲜有医家对木土不和论述，甚至常常有人把木土不和与肝胃不和混淆，认为两者可以互换或通用，实际上木土不和与肝胃不和有很大的区别，认识不清楚往往会导致治疗不彻底。文章从病位、临床表现以及治法方药等角度试讨论这两者的不同点，旨在提醒众医家临证时要全面考虑病机，细化辨证论治，不可以偏概全。
       【关键词】  肝胃不和； 木土不和； 区别
       Differences between Liver-stomach Dishanmony and Wood-earth Disharmony
       ZHANG Jun, XIE Bin, CHEN Diping*, LI Wenlin
       （Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210046, China）
       Abstract：Liver-stomach disharmony is actually the common type of syndrome differentiation in treating stomachache illness. It has been given specific definition, principle and methods of treatment by many experts. On another aspect, it seems  few Chinese medicines give elaboration to wood-earth disharmony, even frequently confuse liver-stomach disharmony with wood-earth disharmony, and think the two can exchange or general. But in fact there are great differences between the two things. If Chinese medicines don"t recognize this key point clearly, their treatment will be incomplete and imperfect. The author tries to discuss wood-earth disharmony and liver-stomach disharmony from the perspective of disease-location, the clinical manifestation, principle and methods of treatment to remind the general medicines have an all-round perspective of considering pathogenesis and give treatment with syndrome differentiation the refinement, cannot draw conclusions from a part.
       Key words：Liver-stomach disharmony ；  Wood-earth disharmony；  Differences
       
       笔者在临证中认识到大部分胃病患者胃脘部的疼痛都与肝之横逆犯胃有关系，医生在辨证论治时常常辨为肝胃不和证，用药疗效亦佳。近来笔者在阅读书籍时偶尔看到名中医余国俊提出了木土不和证，并赋予了木土不和具体内容，思想独到而给人以启迪。由于现代医家多认为木土不和即是肝胃不和，将两者混淆，加上文献中对肝胃不和论述很多，而谈及木土不和者甚少，因此笔者决定对此两者进行比较分析，从而使其中的差别更为明了，以期抛砖引玉。
       
       首先，肝胃不和证病位比较明确：主要在胃，痛责之于肝，生理上胃处中焦，为人体气机升降之枢纽，肝为刚脏，性喜条达而主疏泄，若忧思恼怒，则气郁而伤肝，肝失疏泄横逆犯胃，致气机阻滞而发生疼痛，正如《沈氏尊生书·胃痛》所说：“胃痛，邪干胃脘痛也……唯肝气相乘为尤甚。”
       
       木土不和内涵丰富，涉及面广。余氏认为木土失调病位“若遵六经辨证，则涉及厥阴、太阳、太阴、阳明四经；若按脏腑辨证，则涉及肝胆脾胃四个脏腑”［1］。一方面，脾气升则能运输精微物质灌溉四旁，胃气降则可受纳腐熟水谷传送糟粕，这一脾升胃降的生理过程不仅是脾胃，更是肝胆功能正常的标志；另一方面，若因饮食失常，劳累过度，久服苦寒药，或其它原因导致脾胃受伤，中阳虚弱等，则引起脾胃的升降失调，也必然波及肝胆。清代医家黄坤载有云：“肝气宜升，胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下降，则胆火不降。”此外，肝胆表里以膜相联系，肝郁日久化热生火，势必波及于胆腑而携同胆腑一起横逆侵犯中土脾胃。
       
       其次，《中医诊断学》第7版［2］将肝胃不和证定义为肝气郁结，胃失和降的证候，又名肝气犯胃证、肝胃气滞证，临床表现大抵有胃脘、胁肋胀满疼痛，走窜不定，嗳气，吞酸嘈杂，呃逆，不思饮食，情绪抑郁，善太息，或烦躁易怒，舌淡红，苔薄黄，脉弦，时或有肝郁日久从火而化，或夹湿邪，或久病入络夹有血瘀等兼夹证。治疗上多采用疏肝理气，行气止痛。方用柴胡疏肝散加减。
       
       相对而言，木土不和证在《中医诊断学》第7版教材［2］中并没有提及，但在临床上却也不少见，并且其表现是以每个脏腑经络的病理因素不同而表现各不相同的，但总的来说不离乎肝胆脾胃四个脏腑和厥阴、太阳、太阴、阳明四经，以下列举二则案例说明：
       
       案1：患者，女，36岁。患胃下垂（胃小弯角切迹在髂嵴连线下4.5 cm）5年。刻诊：形体瘦弱，面色苍黄，腹胀下坠，餐后加重，嗳气，大便时干时稀，舌边尖红，苔黄白相间而腻，脉弦弱。
       
       案2：患者，女，38岁。患胃下垂（胃小弯角切迹在髂嵴连线下4 cm）7年。刻诊：形体瘦弱，面色青黄略显晦暗，腹胀，餐后加重，胸肋满闷，心烦易怒，口干，便秘，舌红，苔薄黄少津，脉弦细稍数。
       
       此二案西医诊断同为胃下垂，然在中医看来却有迥异的全身表现。两个患者除了共有的胃下垂的临床表现外，案1还有大便时干时稀，舌边尖红，脉弱，苔黄白相间而腻，属于木土不和中的肝旺脾虚、胆热胃寒证，方用乌梅丸加减；案2则有胸胁满闷、心烦易怒、口干便秘等，属于木土不和中的肝脾阴亏、胆郁胃燥之证，方用一贯煎合四逆散加减。
       
       这二则案例仅举例说明木土不和临床表现各不相同，临床上还有其它不同的证型，如遇之，医家应细细斟酌，一隅三反。
       
       此外，余氏认为半夏泻心汤是治疗虚实夹杂之痞证中木土不和代表方。过去众多医家都说半夏泻心汤证的基本病机是寒热错杂、虚实夹杂、升降失调，常令后学者觉得此种病机概括抽象，更加糊涂，而余氏根据其丰富的临床经验将此病机落实到了具体的脏腑上，他认为：“寒热错杂指的是胃寒胆热，虚实夹杂指的是脾虚肝旺，升降失调指的脾失升清、胃失降浊”［1］。而清代注疏《伤寒论》的名家柯韵伯认为，半夏泻心汤“即小柴胡去柴胡加黄连干姜也……倍半夏而去生姜，稍变柴胡半表之治，推崇少阳半里之意耳”。此注为其落实具体的脏腑增添了依据。
       
       总之，肝胃不和有明确的定义，临床较为常见，治疗上也有具体的方案。木土不和只是一个总的病机，下面尚有很多子病机，正如余氏所言：“是肝、胆、脾、胃4个脏腑的功能都有失调，必须从整体上全方位地进行调节，不能淡化辨证论治”［1］。
       【参考文献】
         ［1］ 余国俊. 中医师承实录［M］. 北京：中国中医药出版社，2006：51，54，59.
       
       ［2］ 朱文锋. 中医诊断学，第7版［M］. 北京：中国中医药出版社，2002：206.