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       【摘要】 
       中医“治未病”理论的精髓在于“防重于治”。根据人体表现出来的征象及早调治，防患于未然，治病于初始。中医“治未病”理论对于建立慢病风险评估模型的指导作用体现在两个方面，一是理论指导作用，二是实践指导作用。通过中医“治未病”理论的指导，建立适当的慢病风险评估模型，对慢病人群进行有效的健康管理，是降低慢病发病率，提高生存质量，减轻疾病负担的有效措施。
       【关键词】  治未病； 健康风险评估模型； 慢病； 健康管理
       《内经》提出的“治未病”理论，经历代医家的弘扬和发挥，成为中医养生保健的主导思想和防治疾病重要原则，体现了中医在保健养生和防治疾病方面“防重于治”的特色，亦贯彻了中医学“以人为本”的基本理念，而健康管理是指对个人或人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估以及预测与预防的全过程，健康风险评估模型的建立及其实用性，是进行合理的健康风险评估的关键，并且只有通过健康管理才能实现。在很多慢病进程中，人体在出现病理改变之前，就会出现一些功能性改变，而这些功能性改变是现代检测技术很难发现的，有效控制慢性病的重要措施就是在“治未病”理论的指导下，进行健康管理，通过适当的疾病风险评估模型，对慢病危险人群进行风险评估，在疾病前期就进行适当的干预，这是降低慢病发病率，提高人们生存质量的最适宜的并最可能在当前国情下取得实效的措施。
       1  中医治未病理论的科学内涵
          
       “治未病”这一观点，首先见于《黄帝内经》《素问·四气调神大论》云：“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。道者，圣人行之，愚者佩之。从阴阳则生，逆之则死，从之则治，逆之则乱。反顺为逆，是谓内格。是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!”这段话清楚地提出治未病的根本涵义，就是要顺从自然之道，根据阴阳四时的变化规律养生保全，使“苛疾不起”。所以，此“治未病”之“治”与“治疗”之“治”有所不同，带有“治理”“治节”，顺应自然的意思，就是说，圣人指导人们保持健康的生活方式，养生颐寿，提高身体素质，达到不得病或少得病的目的。《素问·刺热篇》云：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”也就是说，在治疗疾病时要仔细观察，在疾病典型症状出现之前就能观察到发病的先兆，预先给予适当的治疗，使之不发病。也就是说，要积极调治亚健康状态，将疾病消灭在功能状态下，即器质性病理改变出现之前。
       
       随着历史进程，“治未病”理论得到不断的充实与发展，如汉·张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》中“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的论述进一步明确提出了既病防变的重要思想。《伤寒论》专设《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》，指出伤寒新愈，若起居作劳，或饮食不节，就会发生劳复、食复之变，从而将病后调摄，以防复发，补充为治未病内容的重要延伸。唐·孙思邈将疾病分为“未病”“欲病”“已病”三个层次，提出“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，认为医生和患者要“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”。 他论治未病主要从养生防病和欲病早治着手，并明确论证了治未病与养生的直接关系，创造了一整套养生延年的方法。明·喻嘉言熟识仲景治未病思想的深义，在《医门法律》中以未病先防、已病早治的精神贯穿始终。叶天士较之前贤又前进一步，认为“务在先安未受邪之地”，是控制温病发展的积极措施。后来吴鞠通在《温病条辨》中提出保津液和防伤阴，都是对于治未病的思想的发展与贡献。《内经》提出的“治未病”理论，经历代医家的弘扬和发挥，成为中医养生保健的主导思想和防治疾病重要原则，体现了中医在保健养生和防治疾病方面“防重于治”的特色，亦贯彻了中医学“以人为本”的基本理念，理解和掌握这一理论的深刻内涵，对预防和治疗疾病均有切实而重要的指导意义。
       
       《素问》指出，治疗的目的在于“消患于未兆”“济赢劣以获安”， 这里所谓的“未兆”，即未有显著疾病的征兆； “赢劣”，则是略显虚损或不太健康，但不一定表现出病证，也就是现在所说的亚健康状态。所谓亚健康人群，指已经出现体重、血压、血糖、血脂、血尿酸等偏高，基本体质体能及动脉弹性功能下降，但尚未达到临床和亚临床疾病的诊断标准的人群，是慢病后备军中高危人群，也就是未病思想中描述的“潜病未病态”和“欲病未病态”人群。 由此可见，所谓“治未病”，就是根据人体表现出来的征象及早调治，防患于未然，治病于初始，主要针对的是潜病未病态、前病未病态人群。而在这个过程中，对于疾病，早发现是关键，通过对于早期筛查，对于处于“潜病未病态”的人群辨证施护、辨证施养，及时调整这部分人群的功能状态，把潜在的危险消灭在萌芽状态，使人体机能及时恢复到平衡状态，打断“欲病”的链条，杜绝疾病的发生。
       2  通过适当的健康风险评估模型，对慢病进行健康管理的重要意义
           
       健康管理是指对个人或人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估以及预测与预防的全过程。健康管理的第一步是找出可能引起疾病的危险因素，并加以预防，其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源达到最大的健康效果。
       
       健康风险评估是根据所收集的个人健康信息预测个人在一定时间发生某种疾病或健康危险的可能性 ，也有人将其称为疾病预测。根据疾病危险性评价模型的分析计算，可以准确有效地评估出被评估者的健康状况，以及在将来几年内患慢病的危险程度、发展趋势及相关的危险因素，是健康管理的基础和核心环节，而健康风险评估模型的建立及其实用性，是进行合理的健康风险评估的关键，并且只有通过健康管理才能实现。
       
       迄今为止用于健康风险评估的数学模型有多种。 用于建立评估模型的统计学技术，主要包括实证分析法（empirical analysis）、Logistic 回归(Logistic regression) 、Cox比例风险模型(proportional hazards models)、贝叶斯分析（Bayesian analysis）、马可夫模型（Markov models）等，这些模型有着各自的不同特点和不同的适用范围，要进行有效的健康管理，选择适当的健康风险评估模型，进行合理的健康风险评估是极其关键的。
       
       慢性非传染性疾病(chronicity negative communicable disease) 简称慢病，主要包括恶性肿瘤、心脑血管病、心脏病、高血压病、糖尿病、精神病等一系列虽不能传染但不能自愈，需要长期综合干预和治疗的一类疾病［1］。目前，慢病的发病率日趋增高，对慢病的预防与控制成为我国的重大医疗问题。中国卫生部《中国慢性病报告》指出：仅2005年，中国因慢病而死亡的人数高达750万，占世界慢病死亡人数的21.4% 以上。2006年公布的《中国心血管病报告》指出目前全国有高血压病患者1.6亿人、血脂异常1.6亿人、超重2亿人、肥胖6000万人、糖尿病两千多万人，还有大量饮酒和缺乏体力活动者［2］。这些人都是心脑血管疾病、恶性肿瘤等多种慢病的危险人群。
       
       慢病防治的首要目的在于预防和控制慢病的发生，降低慢病的患病率，要实现这个目的，就必须对慢病危险人群进行健康管理，在对慢病危险人群的健康状况进行科学评价的基础上，提供准确的、有针对性的健康管理计划，这样，才能在源头上控制慢病的发生，降低罹患慢病的风险。 而对慢病风险评估模型，对慢病危险人群进行疾病风险评估，我国在这方面取得了一定的进展，姜小鹰等［3］应用Logistic回归模型建立原发性骨质疏松症高危人群筛检工具并对其应用效果进行了评价，他们对238名健康中老年妇女运用双能X线吸收测量法测量骨密度，并进行骨质疏松症危险因素评估问卷调查，采用Logistic回归分析进行危险因素的筛选，根据危险因素的偏回归系数和OR值建立相应的危险因素分值，以累计分值的大小判断个体患有低骨密度的危险性，建立的原发性骨质疏松症高危人群筛检工具包括6个条目，有较好的筛检实用价值，为筛检社区原发性骨质疏松症高危人群提供了一个有效和实用的方法，有助于降低早期患原发性骨质疏松症的危险性。韩天权等［4］应用Logistic回归模型对胆固醇结石高危人群的筛选进行了初步的尝试，根据男女人群的不同，分别从一般特征、血脂、胆汁酸、胰岛素和胆囊5个方面进行优化组合，联合作Logistic回归，建立了预测胆固醇结石易患人群的数学模型。
       
       但是，由于对各种疾病风险评估模型的特点及适用范围的了解不够深入以及科研条件的限制，在国内的慢病风险评估过程中，存在着模型应用不合理的问题，如骨质疏松症按照疾病发展状态，可以分为三种状态：骨量减少、骨质疏松症、严重骨质疏松症（骨质疏松症伴随一处或多处脆性骨折），有多状态、多阶段进程的特点 ，其影响因素随着时间和疾病状态的改变而改变，具有时依(time-dependent)特点，因此采用Logistic回归分析进行危险因素的筛选从理论上来说没有反映出此病不同状态之间的区别，而Markov模型利用不同疾病状态间相互转换的规律，通过模拟不同时间上发生的随机事件，能较好地估计某个疾病的发生发展过程。多状态Markov模型和Logistic回归分析、Cox回归等一般生存分析模型相比，最大的优势在于它能够处理状态转移时间资料，是探讨慢病不同发展阶段危险因素的一种有效工具，用于分析骨质疏松症不同阶段的危险因素来说，是最为适宜的。因此，在对慢病患者进行疾病风险评估的过程中，一定要选择适当的慢病风险评估模型。这样才能根据疾病的不同特点，进行最有效的疾病风险评估，从而针对不同个体的危险程度，进行不同程度和方式的健康干预，从源头上控制慢病的发生。
       3  中医治未病理论在建立适当的健康风险评估模型过程中的指导作用
       3.1  理论指导作用按照我国传统医学“治未病”理论的内涵，在疾病发生预兆的初期，应及时采取措施，积极治疗，以防止疾病的发展与传变，也就是说在疾病出现器质性病理改变出现之前，就给予积极的治疗，将之消灭在萌芽状态。以整体观念、辨证论治为指导的中医学在疾病的防治过程中一直非常注重“天人相应”，认为疾病的发生与发展与社会、环境之间存在着密切的关系。疾病的形成是在生理、心理、社会、环境等多种因素的共同作用下，经过一定的阶段发展形成的。
       
       在很多慢病进程中，人体在出现病理改变之前，就会出现一些功能性改变，而这些功能性改变是现代检测技术很难发现的，如果在“治未病”理论的指导下，在这些慢病高危人群出现病理性改变之前，通过建立适当的慢病风险评估模型，对这部分人群进行早期监测，早期干预，就可以截断慢病高危人群由功能性改变发展为病理性改变的进程，降低很多慢病的发病率。
       
       以骨质疏松症(osteoporosis，OP)为例， OP是指以低骨量及骨组织微结构退行性病变为特征的一种全身性骨骼疾病，表现为骨量迅速丢失，而且骨折多发生在以骨松质为主的椎体、股骨上端及桡骨远端，因此而引起多种并发症。在骨质疏松症人群出现病理性改变之前，就会出现一些功能性改变，如腰膝酸软、下肢抽筋、足跟痛、活动不利、动作迟缓等症状，而这些功能性改变是现代检测技术如骨密度在早期检测时很难发现的，如果在骨质疏松症人群出现病理性改变之前，就对其进行早期筛查，早期干预，就可以截断这部分人群由功能性改变发展为病理性改变的过程，很大程度降低骨质疏松症的发病率。
       3.2  实践指导作用在目前众多的健康风险评估模型中，都是以将现代医学中疾病的危险因素作为变量的，没有任何关于我国传统医学病因病机学方面的内容，而有些慢病的病因病机，与现代医学的危险因素有不同之处，但与疾病的发病是有密切关系的，对这些病因病机评估的不足，会降低对慢病的筛检率和整体危险评估水平。
       
       如我国传统医学认为，骨质疏松症早期身体功能的改变，与肾虚有密切关系，如《内经·素问》阐述了肾、骨、髓之间的病理联系，指出：“肾不生，则髓不能满”、“髓伤则销铄衍酸，体解依然不起”；“肾气热侧腰脊不举…水不胜火，骨枯而髓虚，足不任身”， 《备急千金要方·骨极》曰：“骨极者，主肾也，肾应骨，骨与肾合。……若肾病则骨极，牙齿苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不利”。《医精经义》曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也，髓者，精之所生也，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”。这些古代文献都说明肾虚者临床上容易出现如腰膝酸软，活动不利，动作迟缓，神疲乏力，发堕齿槁等骨质疏松症的症状。而现代研究证明，肾虚与骨质疏松症的发病有密切关系。王际孝等［5］的研究发现：女性49岁、男性56岁以后，骨密度随年龄增加而明显下降，肾虚患者的骨密度明显低于同年龄组健康人。许志奇等［6］的研究表明：肾虚证患者的骨矿含量普遍低于正常人，男女性肾虚组与正常人组相比较，骨矿含量有显著性差异。郭素华等［7］对2 068例40～69岁受试者进行骨密度检测后发现：同性别、同年龄组比较，肾虚证骨密度明显低于正常值和无肾虚证受试者，这说明肾虚与骨质疏松症的发病有密切关系。
       
       目前的国内外的绝经后骨质疏松症风险评估工具中［7～10］，以年龄、体重、脆性骨折史等危险因素作为评估要素，没有任何关于我国传统医学骨质疏松病因病机学方面的内容，对这些病因病机评估的不足，无疑会降低对骨质疏松症的筛检率。如果能够对我国传统医学中关于骨质疏松的病因病机内容进行厘定，与现代医学中骨质疏松的危险因素相结合，开发出具有中医学特点的，病证结合的绝经后骨质疏松症风险评估模型，就可以对骨量减少人群发生骨质疏松症的危险程度进行综合评估，为对骨量减少人群这部分骨质疏松症的高危人群进行健康干预提供依据。从而降低进行大规模绝经后骨质疏松症筛查的费用，一定程度上节省卫生资源，减轻国家疾病负担。
       
       随着经济的发展，慢性病已成为危害我国人民健康的重大公共卫生问题。慢性病医疗费用的增加直接拉动了我国医疗费用的迅速攀升。有效控制慢性病的重要措施就是在“治未病”理论的指导下，进行健康管理，通过适当的疾病风险评估模型，对慢病危险人群进行风险评估，在疾病前期就进行适当的干预，这是降低慢病发病率，提高人们生存质量的最适宜的并最可能在当前国情下取得实效的措施。而在建立疾病风险评估模型的过程中，把现代医学中疾病的危险因素与传统医学的病因病机结合起来，拓宽疾病风险评估模型的研究领域，对于指导我国的医疗卫生服务的实践具有深远的意义。
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