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       【关键词】  逐瘀通腑灌肠法
       摘要：目的：观察逐瘀通腑灌肠法对脑外伤后血液流变学的影响。方法：将90例颅脑损伤患者随机分为两组，基础治疗均采用西医常规治疗。治疗组60例用逐瘀通腑灌肠法保留灌肠治疗，对照组30例加用生理盐水保留灌肠。主要观察对全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数、红细胞变形指数等血液流变学指标及颅内压、格拉斯哥（GCS）评分的影响。结果：治疗组治愈率、总有效率均高于对照组。两组比较，差异均有显著性差异（P<0.05）。治疗组治疗后血液流变学各项指标及颅内压均显著改善，并能提高GCS评分。结论：逐瘀通腑灌肠法对脑外伤早期患者，能够显著地改善血液流变学各项指标及颅内压，提高GCS评分，改善患者临床症状，减少并发症，提高临床治愈率。
       关键词：逐瘀通腑灌肠法；脑外伤；血液流变学
        
　　逐瘀通腑灌肠法是著名中医学家邓铁涛教授根据中医理论创立的逐瘀通腑、行气活血、“上病下治”的中医特色治疗方法，具体方药经过多年临床总结，形成了经验方逐瘀通腑灌肠液（药用大黄、桃仁、红花、地龙、赤芍、归尾、牛膝、牡丹皮、水蛭、土鳖虫、甘草等组成，由广州中医药大学第一附属医院药房制成灌肠液），经初步临床观察，本方对颅脑损伤急性期的治疗效果显著。为了进一步研究该法的临床作用机理，笔者观察了其对脑外伤患者血液流变学各项指标及相关临床指标的影响。结果报道如下。
       　1  临床资料
       1.1 病例选择纳入标准参照《实用颅脑损伤学》［1］分类标准。排除标准：①伴有胸腹等严重损伤的复合伤患者；②患有直肠疾患、腹泻等不适宜药物灌肠者；③重型颅脑损伤以及脑损伤后期，脑疝形成，瞳孔散大，去脑僵直，呼吸紊乱，格拉斯哥（GCS）评分［2］<5分的患者。
       1.2 一般资料观察病例共90例，均为199904～200204本院颅脑外科的住院病人，均为中度颅脑损伤患者。全部病例均为受伤后6 h内入院的患者，并经头颅CT检查，确诊为中度颅脑损伤患者（指轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者：a 昏迷在12 h以内；b 有轻度神经系统阳性体征；c 体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变［2］），按GCS评分（9～12分）［2］后随机分为两组。治疗组60例，男45例，女15例；年龄18～30岁者35例，31～50岁者24例，大于50岁者1例（54岁）；对照组30例，男18例，女12；年龄18～30岁者21例，31～50岁者7例，大于50岁者（平均年龄54.5岁）2例。两组性别、年龄分布、GCS评分等资料经统计学处理，差异均无显著性意义（P>0.05），具有可比性。
       　2 治疗方法
       两组基础治疗均采用西医常规疗法，包括脱水、止血、能量支持、神经营养等。
       2.1 治疗组加用逐瘀通腑灌肠液，1次/d，150 ml/次保留灌肠，共用20 d。
       2.2 对照组加用生理盐水，1次/d，150 ml/次保留灌肠，共用20 d。
       2.3 观察项目①临床疗效；②观察治疗前后血液流变学各项指标［全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数、红细胞变形指数］及颅内压（通过腰穿检测脑脊液压力）、格拉斯哥（GCS）评分。
       2.4 统计学方法计数资料采用t检验，计量资料采用χ2检验。
       3 疗效标准与治疗结果
       3.1 疗效标准参考相关文献［3，4］ 拟定。 治愈：①神志清楚，症状基本消失，颅内压基本正常；②无神经功能缺失征象，无明显后遗症。好转：①意识清醒，但言语或智能仍较差；②尚存在某些神经损害如部分性瘫痪等症状和体征，或尚存在某些精神症状；③生活基本自理或部分自理；未愈：经治疗症状无好转或恶化。
       3.2 治疗结果
       3.2.1 两组疗效比较见表1。治疗组治愈率、总有效率（48.33％，91.67％）均高于对照组（33.33％、76.67％）。两组比较，经χ2检验，差异有显著性意义（P<0.05）。表1 两组疗效比较（略）
       3.2.2 两组治疗前后血液流变学各项指标变化比较见表2。两组治疗后血液流变学指标如全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数均有降低，红细胞变形指数均有升高(P<0.05，P<0.01)，但治疗组的相关指标改善幅度均大于对照组，经t检验，差异有显著性意义(P<0.05或P<0.01)。表2  两组治疗前后血液流变学各项指标变化比较(略)
       3.2.3  两组治疗前后颅内压、GCS评分变化比较见表3。两组治疗后颅内压均有降低(P<0.05和P<0.01)，但治疗组的降低幅度大于对照组，经t检验，差异有显著性意义（P<0.01）；两组治疗后GCS评分均有提高(P<0.05或P<0.01)，但治疗组提高幅度大于对照组，经t检验，差异有显著性意义（P<0.05）。表3 两组治疗前后颅内压、GCS评分变化比较(略)
       4 讨论
       现代医学研究认为，脑损伤后血液流变学变化的机理，是由于受损脑组织缺血、缺氧、二氧化碳分压升高及乳酸蓄积，局部血浆渗透压升高，从而使红细胞内粘度增加、红细胞变形能力降低，加剧红细胞的聚集性，同时因血管内皮细胞受损，通透性增加导致血浆外渗，使局部红细胞压积增高；同时，由于儿茶酚胺和自由基的大量产生，又促使血小板积集，损害红细胞膜的流动性，并使血红蛋白形成Heinz小体，从而引起红细胞和血浆蛋白交联，进一步提高血浆粘度，加重脑循环障碍，如此周而复始形成恶性循环［5］。血液粘稠度增高，可引起脑血流量减少，脑组织缺血、缺氧、能量代谢障碍、自由基反应增强，加重了脑水肿，由此而产生的脑水肿以细胞毒性脑水肿为主。研究认为［6］，高红细胞压积可以产生两种变化:一种是红细胞释放化学介质激活血小板；另一种是增加血小板向血管壁转运，促使血栓形成。有文献报道，静脉血栓形成的危险性随细胞压积增大而明显增高［7］,故高红细胞压积可能是引起创伤后脑梗塞的病理基础，即使不发生脑梗塞，这种血小板聚集形成的微粘物可贴附在血管壁上，引起管腔狭窄，从而使脑血流进一步减少。红细胞变形能力的改变使红细胞通过微循环的能力降低，造成无效循环，使脑组织缺氧程度更为显著。脑损伤程度越重，患者血液流变学指标变化越显著。因此，血液流变学指标可作为判断脑外伤患者病情及预后的重要参考指标；同时，也为预测外伤后脑梗塞提供重要依据［8］。
       瘀血是外伤造成的病理结果，又是继发脑损害的原因。颅脑损伤后，瘀血瘀积颅脑，血瘀气阻，清阳不升，浊阴不降，而至昏迷不醒，腹胀满；瘀阻化热而伤津，无水舟停，故大便干结不下，治以逐瘀通腑。但颅脑损伤的病人多昏迷不能进食，汤药内服困难，且因颅脑损伤后的植物神经功能紊乱，肠动力减弱，即使插胃管鼻饲汤药，也会停留胃内，吸收甚少并出现腹胀等，从而增加腹压，使脑压力增加而不利治疗。逐瘀通腑灌肠液中大黄攻下积滞兼有活血化瘀功效，桃仁活血逐瘀，共为君药；牛膝祛瘀血，引血下行，芒硝助攻下通腑，为臣药；红花、赤芍、归尾、丹皮、地龙助君药行气活血祛瘀，共为佐药；甘草调和诸药为之使药，诸药配合，共起逐瘀通腑、行气活血之功效。
       本实验显示脑损伤后均有全血粘度明显增高，其中以红细胞聚集指数的升高最为突出。而红细胞聚集体的不断增多，可形成网络叠连，甚至成为三维网络，使脑血流阻力加大［8］；相反，本研究中接受逐瘀通腑灌肠液治疗的实验组，通过及时纠正脑伤后的全血粘度增高，降低红细胞压积，减轻红细胞和血小板的聚集性、改善红细胞膜的物理特性、提高毛细血管的切应力，加速血流、减少血浆外渗以及纠正缺氧，患者的颅内压、临床症状和GCS评分也都随之显著好转，其作用机理可能有如下几方面：第一，通过促进全身血液循环，减少因缺氧所致的过高的红细胞压积而降低全血粘度。红细胞数量的多寡，即压积的高低，是影响血液粘度高低的首要因素。活血化瘀药物能够使血液加速，衰老红细胞破坏增多，从而使因缺氧造成的过高的红细胞压积得以下降，因之全血粘度下降。第二，行气活血中药有效成分可能促进细胞ATP合成，从而增强红细胞变形能力，降低血液粘度。红细胞变形能力愈强，血液的粘度愈低。第三，加速血液循环，可减少血小板聚集率，降低血液粘度。血小板聚集性增强可引起血液粘度的增高；降低血液粘度，可通过减少血小板的聚集性来实现。因此，采用逐瘀通腑灌肠液治疗颅脑损伤患者，能够显著地降低颅脑损伤患者全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数，改善红细胞变形能力，减轻脑水肿，降低颅内压，提高GCS评分，改善患者临床症状，减少并发症，提高临床治愈率。
       参考文献：
       ［1］刘明铎.实用颅脑损伤学［M］.北京:人民军医出版社,2003:345345.
       ［2］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,1998:284284.
       ［3］中国人民解放军总后勤部卫生部.临床疾病诊断依据治愈好转标准［S］. 北京:人民军医出版社,1987:129129.
       ［4］陶大遵.临床常见疾病诊疗标准［S］.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1993:230230.
       ［5］邸氏,高立达,陈槐卿.脑伤后血液流变学变化对脑微循环影响的临床研究［J］.中华神经外科杂志，1994, 10 (2): 8282.
       ［6］刘信桥，钱冠清，金惠铭.血液流变性障碍在血栓形成中的作用［J］.微循环技术杂志，1993,1(2):104104.
       ［7］Pearson T G. Vascular occlusive episodes and venous hematocrit in primary  polycythemia［J］.Lancet, 1978,2: 1219.
       ［8］徐新民,戴文光,李全珍.重型脑损伤患者血液流变学变化及临床意义［J］.中国危重病急救医学，1997，9（11）：673673.
       基金项目：广东省中医药管理局科研基金资助项目(No.98349)
       作者简介：谢裕华(1960)，男(汉族)，广东潮州人，现任广州中医药大学第一附属医院副主任医师，学士学位，主要从事中西医结合治疗颅脑损伤疾病工作.
       (广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)
       收稿日期：20050613