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       【摘要】 
       目的总结肝血吸虫病上消化道出血患者合并尿路感染与急性肾功能不全的诊断与治疗经验。方法观察诊疗一名２８ 岁男性患者。开始主诉恶心、呕吐，少尿３ ｄ，皮肤黄染１ ｄ 入院，立即进行的查体及辅助检查，明确诊断，在最适宜的条件下完成血液透析与药物治疗。结果经治疗病情好转，血ＢＵＮ、肝酐、血钾、血尿酸分别由７９ ｍｍｏｌ／Ｌ，１ １６６．８ μｍｏｌ／Ｌ，５．９６ ｍｍｏｌ／Ｌ，４４５．４ μｍｏｌ／Ｌ 降到５．２７ ｍｍｏｌ／Ｌ，１０６．６ μｍｏｌ／Ｌ，４．７ ｍｍｏｌ／Ｌ，１９３ μｍｏｌ／Ｌ。结论经血液透析、药物，综合治疗肝血吸虫病上消化道出血患者合并尿路感染与急性肾功能不全，可获得满意疗效。
       【关键词】  肝血吸虫病 上消化道出血 尿路感染 急性肾功能不全 诊断与治疗
       肝血吸虫病上消化道出血患者合并尿路感染与急性肾功能不全时病情复杂、危重，需及时恰当治疗。本文结合实例与文献总结这方面的诊治经验。
       1  病案举例
       １．１  入院资料男，２８ 岁，汉族，已婚。因恶心、呕吐伴尿少３ ｄ，皮肤黄染１ ｄ 于２００６１００２ 入院。该患者于３ ｄ 前服用１２ 片“吡喹咪唑”后开始出现恶心、呕吐，同时伴有尿量明显减少（具体量不详）、出现鼻衄及黑色稀便。１ ｄ 前皮肤黏膜逐渐发黄，为明确诊治来我院就诊，以“急性肾功能不全”收入我科。
       
       既往史：肝血吸虫病史３ 年。３ 年前服用“阿苯达唑”治疗肝血吸虫病１ 次，服用时无明显不适症状。生活在肝血吸虫病疫区，有疫水接触史。
       
       入院体检：血压１６０／８０ ｍｍＨｇ。慢性病容，皮肤黏膜中度黄染。双肺呼吸清，心率８２ 次／ｍｉｎ，律整，无杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。
       
       辅助检查：血常规：白细胞２０．９ ×１０９ ／Ｌ，红细胞２．１８×１０１２，血小板１１６．０×１０９／Ｌ，血红蛋白８４ ｇ／Ｌ。肾功能：尿素氮７９ ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐１ １６６．８ μｍｏｌ／Ｌ。血钾：５．９６ ｍｍｏｌ／Ｌ，血钙：２．０８ ｍｍｏｌ／Ｌ。尿液分析：尿糖弱阳性；尿胆红素３ ＋；尿潜血：３ ＋；尿蛋白：３ ＋；尿酮体：弱阳性；红细胞计数：２９５．９０／ＵＬ；白细胞计数：１９４．２０ Ｕ／Ｌ。肝功能：ＡＳＴ ４４６．５ Ｕ／Ｌ，ＡＬＴ ２１２．１ Ｕ／Ｌ，ＡＬＰ １７３．７，ＧＧＴ １１４．７ Ｕ／Ｌ。总胆红素：４７．１ μｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素：３４．４ μｍｏｌ／Ｌ；间接胆红素：１２．７ μｍｏｌ／Ｌ；谷氨酸脱氢酶１９２．９ U／Ｌ。血尿酸４４５．４ ｍｍｏｌ／Ｌ，视黄醇结合蛋白１２０．９ ｍｇ／Ｌ，总蛋白４８．３ ｇ／Ｌ，白蛋白２３．８ ｇ／Ｌ。大便：隐血阳性。
       １．２  病例分析根据患者的病史、体征及辅助检查结果，分析病情如下：①急性肾功能不全：该患者无肾病病史，此次急性起病，服用阿苯达唑１２ 片后突然出现尿量明显减少（具体不详）,伴恶心、呕吐，且化验检查中尿素氮、肌酐明显升高。血钾：５．９６ ｍｍｏｌ／Ｌ，血钙：２．０８ ｍｍｏｌ／Ｌ。尿液分析示尿潜血：３ ＋；尿蛋白：３ ＋；尿酮体：弱阳性。该患者病史及辅助检查，符合急性肾功能不全的临床诊断。分析急性肾功不全原因有以下几点：其一，患者有服用“阿苯达唑”药物史，急性起病，以尿少和消化道症状为主症，虽然患者３ 年前首次服用无不适症状。经询问此次用药为兽用药物，患者服药后出现急性肾功能损害，考虑该药物所致可能性大。其二，患者有发热、恶心、呕吐病史，有导致血流量减少而引起急性肾前性肾功不全的致病因素，考虑有肾前性因素。其三，上消化道出血，血流量减少也可引起肾前性肾功不全。不能完全排除。其四，肝血吸虫病致肾脏损害：肝血吸虫多聚集在门脉系统，少数可异位聚集在肺、脑。但此种损伤机制应为慢性的肾脏损伤。
       
       ②上消化道出血：该患表现腹胀，便呈柏油便，结合大便隐血阳性，可明确该诊断。
       
       ③肝血吸虫病：该患者生活在肝血吸虫病疫区，有疫水接触史。３ 年前明确诊断此病，此次以发热、恶心、呕吐、腹胀起病，伴皮肤黄染。结合化验检查肝功改变及直接胆红素改变示ＡＳＴ ４４６．５Ｕ／Ｌ，ＡＬＴ ２１２．１Ｕ／Ｌ，ＡＬＰ １７３．７，ＧＧＴ １１４．７Ｕ／Ｌ。总胆红素：４７．１ μｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素：３４．４ μｍｏｌ／Ｌ；间接胆红素：１２．７ μｍｏｌ／Ｌ；谷氨酸脱氢酶１９２．９ Ｕ／Ｌ。该患者可明确此诊断。血常规示：红细胞２．１８ ×１０１２ ／Ｌ，血小板１１６．０ ×１０９ ／Ｌ，血红蛋白８４ ｇ／Ｌ。不排除有肝硬化的可能，致脾功能亢进。急性肝功损伤考虑为：其一，药物造成肝脏损伤：患者急性起病，肝功改变明显，考虑药物所致可能性大。其二，肝血吸虫病造成肝脏损伤：肝血吸虫多聚集在门脉系统，可造成肝脏损伤。
       
       ④尿路感染：患者尿常规示：白细胞３５／ＨＰ，白细胞计数１９４．２０ Ｕ／Ｌ。可明确该诊断。
       １．３  临床诊断急性肾功能不全、上消化道出血、肝血吸虫病、尿路感染。
       １．４  治疗原则血液透析、保肝、抗炎、抑酸、止血、对症治疗。
       １．５  治疗结果经我科治疗后，该患者一般状态尚可，腹胀、恶心、呕吐均消失，无腹泻，无发热，饮食、睡眠尚可，２４ ｈ 尿量增多后恢复正常排尿。查体：血压：１５０／９０ ｍｍＨｇ，黄疸消失。心率８０次／ｍｉｎ，律整。腹软、无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。血钾４．７ ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎａ１４５ ｍｍｏｌ／Ｌ，氯１０６ ｍｍｏｌ／Ｌ，钙２．３ ｍｍｏｌ／Ｌ，血ＢＵＮ５．２７ ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐１０６．６ μｍｏｌ／Ｌ，二氧化碳结合２６ ｍｍｏｌ／Ｌ，血磷１．３９ ｍｍｏｌ／Ｌ 均正常，血尿酸１９３ μｍｏｌ／Ｌ，肝功能正常，病情好转出院。
       2  讨论
          
       根据病史，查体，辅助检查，该患者诊断依据充分，肝血吸虫病时，虫卵顺门静脉血流抵达肝内门脉细支，引起肝脏病变。早期肝脏肿大，表面可见粟粒状黄色颗粒（虫卵结节），晚期肝内门脉分支与门脉区纤维组织增生，引起纤维－阻塞性病变，表面凸凹不平，有大小不等的结节。肝内门脉周围纤维化产生门脉阻塞，阻塞部位在肝血窦之前，引起门脉高压。有作者回顾性地研究了从１９９４ 0１～２００３１２在Ｍａｉｄｕｇｕｒｉ 大学教学医院，组织学检查１ １８３ 例阑尾、盲肠病例，在２７ 例（占２.３％）发现血吸虫病，裂体吸虫病［１］ 。和络舒肝胶囊是一种纯中药复方制剂，其主要功能是疏肝理气清化湿热，活血化淤，滋养肝肾［２］ ，和络舒肝胶囊对小鼠日本血吸虫肝纤维化具有较好的治疗作用，其远期抗肝纤维化效果优于吡喹酮。治疗上应保持患者充足的液体量，在继续规律血液透析、保肝等治疗上，加用金迪林保护胃黏膜治疗；怡新力及维生素Ｂ６ 促进肾小管上皮细胞再生及其功能的恢复；用复方益肝灵保护肝脏治疗。因上消化道出血，开始禁食水，给该患应用了醋酸奥曲肽。肝硬化所致食管一胃静脉曲张出血的紧急治疗，与特殊治疗（如内窥镜硬化剂治疗）合用；肝血吸虫病的发病率在各个国报道不同。现给予血液透析、保肝、抗炎、抑酸、止血、对症治疗，观察病情变化。
       
       纠正酸中毒治疗。血常规回报红细胞计数１．６８ ×１０１２ ／Ｌ，Ｈｂ ５３ ｇ／Ｌ，患者贫血症状严重，考虑失血性贫血可能性大，并提检溶血五项鉴别溶血性贫血，暂给予补红细胞悬液２００ ｍｌ，纠正贫血，观察病情。透析时给予补充全血１００ ｍｌ，血浆２００ ｍｌ，并脱水１ ｋｇ。观察疗效。此时肾小管细胞再生，修复，肾小管完整性恢复，肾小球滤过率逐渐恢复到正常或者接近正常范围内，患者出现多尿症状。此时在目前规律血液透析的基础上应注意出入液量的平衡，并注意水、电解质和酸碱平衡。诊断急性肾功不全时应除外梗阻性肾病，合并泌尿道感染与慢性肾功能不全。治疗上给予规律血液透析的基础上，密切注意尿量的变化。患者轻度恶心、呕吐，考虑存在酸中毒，临时予以碳酸氢钠、葡萄糖酸钙等药。目前患者规律血液透析，注意病情变化。总之，经血液透析与药物综合治疗肝血吸病上消化道出血患者合并尿路感染与急性肾功能不全的能收到较好的疗效。
       【参考文献】
         　　［1］ Ｇａｌｉ ＢＭ， Ｎｇｇａｄａ ＨＡ， Ｅｎｉ ＥＵ．Ｓｃｈｉｓｔｏｓｏｍｉａｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｐｐｅｎｄｉｘ ｉｎＭａｉｄｕｇｕｒｉ［Ｊ］．Ｔｒｏｐ Ｄｏｃｔ， ２００６，３６（３）：１６２．
       
       ［2］ 徐 标．和络舒肝胶囊对日本血吸虫病肝纤维化的治疗作用研究［J］.时珍国医国药， ２００６，１７（２）：１９０．