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       【摘要】 
       目的采用前瞻性对照临床研究方法，通过对两种方法终止早孕的前瞻性研究比较，探讨中西医结合方法对药物流产的完全流产率、阴道流血时间和阴道流血量的影响。方法收集 200609～200701于广州中医药大学第一附属医院一妇科就诊的129例要求终止早孕者，按SAS 9.0 系统设置的随机表随机分为观察组62例，对照组67例，采用前瞻性的病例－对照研究（case-control study）方法，SPSS11.0软件包进行统计分析。结果观察组和对照组从服米索前列醇开始至胎囊排出时间比较有显著性差异（P<0.05）；观察组和对照组胎囊组织排出时阴道流血量比较有显著性差异（P<0.05）。结论脱花煎协同米非司酮、米索前列醇可缩短药物流产胎囊排出时间，减少药物流产胎囊排出时的阴道流血量，该方案优于单纯应用米非司酮配伍米索前列醇。
       【关键词】  终止早孕 米非司酮 米索前列醇 脱花煎
       笔者采用前瞻性对照临床研究方法，将要求终止早孕者随机分为观察组和对照组，对照组服用米非司酮配伍米索前列醇，观察组在对照组的基础上同时服用古方中药脱花煎，通过对两种方法终止早孕的前瞻性研究比较，探讨中西医结合方法对药物流产的完全流产率、阴道流血时间和阴道流血量的影响，旨在更好地指导临床治疗。
       1  资料与方法
       1.1  研究对象来源200609～200701于广州中医药大学第一附属医院一妇科就诊要求终止早孕者。
       1.2  研究对象选择
       1.2.1  研究对象选择所有研究对象必须严格按照下列的诊断标准、纳入标准和排除标准进行筛选，按SAS 9.0 系统设置的随机表随机分为观察组62例，对照组67例。
       1.2.2  诊断标准参照《妇产科学》［1］第5版制定：①停经＜49 d，HCG阳性。② B型超声确诊为宫内妊娠。
       1.2.3  纳入标准①符合上述诊断标准者。②年龄18～40岁之间。③血分析正常。④本人自愿使用药物终止早期妊娠，签署知情同意书者。
       1.2.4  排除标准①不符合诊断标准和纳入标准者。②对米非司酮或米索前列醇过敏者。③可疑异位妊娠，妊娠剧吐者。④有生殖器官肿瘤或畸形者。⑤合并有心血管、脑血管、糖尿病、甲状腺病、肝肾和造血系统等严重疾病及精神病患者。⑥有肝炎、结核等传染病者。⑦患者不合作，无法按方案进行者。
       1.3  用药方案
       1.3.1  观察组(脱花煎+米非司酮+米索前列醇组)口服米非司酮150 mg，服药前后均空腹2 h。②36～48 h后口服米索前列醇600 μg，服药前后均空腹2 h。③口服米非司酮后2 h，加服中药脱花煎〔当归15 g，川芎10 g，肉桂3 g（焗服）、川牛膝15 g，红花3 g，车前子15 g 〕，2剂/d，共3 d，水煎服。
       1.3.2  对照组（米非司酮+米索前列醇组）口服米非司酮、米索前列醇，用药方法同观察组。
       1.4  观察方法两组所有观察对象于口服米索前列醇当日留院观察6 h，观察胎囊排出时间（分别观察从服米非司酮和米索前列醇开始至胎囊排出的时间）、排出物及阴道流血情况，于用药后7 d和14 d回院随访。随访期间对流血过多者（流血量多于平时月经量两倍），或流血不止持续14 d以上，并经B超检查有宫腔残留物者行清宫术。
       1.5  疗效判定标准
       1.5.1  流产情况根据《中华妇产科学》［2］中的药物流产效果评定标准拟定：①完全流产：用药后胎囊自行完整排出，或未见完整排出，但经B超检查未见妊娠图像，流血自行停止，尿HCG 阴性，子宫恢复正常大小，月经自然复潮。②不完全流产：用药后胎囊自行排出，但在随访过程中，因流血过多或流血时间过长，或2 周后HCG 仍未转阴或B超示宫内有残留物而施行刮宫术者。③失败：至用药第8天仍未见胎囊排出，经B超检查证实胎囊继续增大、胎心搏动存在者为继续妊娠；或胚胎虽停止发育但未能排出，而最终采用负压吸引术终止妊娠者。
       1.5.2  阴道流血量及时间①阴道流血持续时间：从妊娠组织排出开始至流血完全干净为止的持续天数；不全流产者计算到清宫术后血停为止。②阴道流血量：计算从妊娠组织排出开始1周内,2周内的阴道流血量与自身平素月经量比较，记录分为多于月经量、等于同月经量，少于月经量3种。
       1.6  研究和统计方法 采用前瞻性的病例－对照研究（case-control study）方法，观察两组的完全流产率、阴道流血时间和阴道流血量的差异，用SPSS11.0软件包进行统计分析，比较用独立样本t检验，所有数据结果用±s表示。
       2  结果
          
       本研究共收集129例。观察组62例，占48.06%；对照组67例，占51.94%。各组研究结果分析见表1～7。
       表1  观察组和对照组一般项目比较（略）
       从表1中可见，观察组和对照组在年龄、停经天数、产次、孕次上无显著性差异（P>0.05）。
       表2  两组流产效果比较（略）
       从表2中可见，观察组和对照组的完全流产率、不全流产率和失败率无显著性差异（P>0.05）。
       表3  完全流产者胎囊排出时间比较（略）
       从表3中可见，观察组和对照组从服米非司酮开始至胎囊排出时间无显著性差异（P>0.05），但从服米索前列醇开始至胎囊排出时间比较则有显著性差异（P<0.05）。
       表4  完全流产者胎囊排出时阴道流血量比较（略）
       从表4中可见，观察组和对照组中完全流产者胎囊排出时阴道流血量少于月经量比较有非常显著性差异（P<0.01），而等于月经量和多于月经量则无显著性差异（P>0.05）。
       表5  完全流产者胎囊排出后阴道流血天数比较（略）
       从表5中可见，观察组和对照组中完全流产者胎囊排出后阴道流血天数比较无显著性差异（P<0.05）。
       表6  完全流产者胎囊排出1周内阴道流血量比较（略）
       从表6中可见，观察组和对照组中，完全流产者胎囊排出一周内阴道流血量比较无显著性差异（P>0.05）。
       表7  完全流产者胎囊排出两周内阴道流血量比较（略）
       从表7中可见，观察组和对照组中，完全流产者胎囊排出两周内阴道流血量比较无显著性差异（P>0.05）。
       3  讨论
          
       米非司酮是一种受体水平的抗孕激素药物，通过与受体结合，孕酮作用撤退，使蜕膜组织细胞变性、坏死、绒毛继发受损、内膜剥离出血，并可提高子宫肌壁对前列腺素的敏感性及促宫颈软化扩张，配合使用米索前列醇刺激子宫收缩，可促使胚胎排出。但米非司酮吸收的个体差异性很大，少数患者可出现蜕膜变性不均匀，剥离不全面，因而导致流产不全，流产后出血多，时间长，而且米非司酮不直接作用胚囊，胚囊可以在受损不全的蜕膜上继续生长，致使流产不全或失败［3］。
       
       脱花煎出自《景岳全书·妇人规》，由当归、 川芎、 肉桂、川牛膝、红花、车前子组成。方中当归、川芎活血，川芎又能行血中之气；肉桂温通血脉；红花祛淤；牛膝引血下行；车前子软坚滑利以下胎。合而用之，淤血去而死胎下。具有理气行血、祛淤下胎的功效［4］。现代药理研究表明，方中当归的兴奋成分为水溶性甚高的非挥发性物质，能使子宫收缩加强，大量或多次给药时，甚至可出现强直性收缩。也有报告，对在体子宫，当归挥发油及非挥发性成分静脉注射均出现兴奋作用。川芎浸膏能使孕兔离体子宫收缩加强，甚至痉挛；川芎浸膏给妊娠兔或大鼠连续注射，可使胎仔坏死在子宫内，但不堕下，推测胎仔的坏死可能受川芎的作用引起痉挛而影响胎仔营养有关。牛膝具有兴奋子宫和抗生育作用，牛膝流浸膏或煎剂对离体子宫家兔不论已孕、未孕均有兴奋作用，牛膝总皂苷可使大鼠子宫平滑肌产生浓度依赖性收缩，给小鼠灌胃有显著的抗生育作用，其作用随剂量的增大而增强。怀牛膝苯和氯仿提取物均有明显的抗生育和抗早孕作用，前者尚有明显的抗着床作用。红花煎剂对小鼠、狗等动物在体或离体子宫均有不同程度的兴奋作用，小剂量可使子宫紧张性或节律性收缩，大剂量可使子宫紧张性与兴奋性升高，子宫收缩，甚至痉挛，此作用对已孕子宫较未孕子宫更为明显［5］。
       
       根据表2，在本研究中，其完全流产率为58.14%，比文献中报道的85%～98.9%要低，其原因可能是在部分患者服药后留观6～8 h，若未见明显妊娠组织物排出，第2日经B超检查有宫腔残留物者，则按孕者要求行清宫术或服药物治疗，这部分患者即被判定药流失败。而《中华妇产科学》药物流产效果评定标准中药流失败的定义为：至用药第8天未见胎囊排出，经B超检查证实胎囊继续增大、胎心搏动存在者为继续妊娠；胚胎停止发育最终采用负压吸引术终止妊娠者。因为这部分孕者可能会在8 d内排出妊娠组织，而我们在服用米索前列醇第2天未见胎囊排出即按孕者要求行清宫术，这可能是导致成功率的较低的原因。观察组和对照组完全流产率为分别为58.0%和58.2%；不全流产分别为分别为21.0%和23.9%，失败率为分别为21.0%和17.9%；两组疗效比较均无显著性差异（P>0.05），说明配伍脱花煎同服3 d，对流产效果无影响。
       
       根据表3，观察组和对照组从服米非司酮开始至胚囊胎囊排出时间分别为（46.66±3.61）h和（47.6±7.90）h，两组比较无显著性差异（P>0.05）。由于各个孕者在服用米非司酮36～48 h后才服用米索前列醇，所以孕者从服用米非司酮到米索前列醇之间的时间存在数小时差异，所以两组的可比性有所下降。但从服用米索前列醇开始至胚囊排出时间分别为（2.43±0.98）h和（3.17±1.71）h，两组比较则有显著性差异（P<0.05）。说明配伍脱花煎同服3 d，可缩短流产时间。
       
       流产后流血量以平时月经量比较按主诉分为三类：多于月经量、等于月经量，少于月经量3种。从表4中可见，观察组和对照组排出胎囊时流血量少于平时月经量分别为50.0%和17.9%，两组比较有非常显著性差异（P<0.01）；流血等于月经量分别为13.9%和25.7%，多于月经量分别为36.1%和56.4%。两组比较均无显著性差异（P>0.05）。说明配伍脱花煎同服3 d，可明显减少胎囊组织排出时的流血量。
       
       根据表5，胎囊排出后阴道流血天数，观察组和对照组平均流血天数分别为（13.89±7.87） d和（14.10±8.6） d，观察组的流血天数少于对照组，但两组比较无显著性差异（P>0.05），说明配伍脱花煎同服3 d，对阴道流血天数无明显影响。另外有部分孕者药流后复查尿HCG、B超等均提示完全流产，但阴道仍有咖啡色分泌物流出一直持续到月经复潮，在统计中这部分亦纳入阴道流血天数统计范围，所以流血天数比文献报道中的长。
       
       从表6中可见，观察组和对照组胎囊排出后1周内流血量少于平时月经量分别为58.4%和46.2%，流血等于月经量分别为22.2%和33.3%，多于月经量分别为19.4%和20.5%，两组比较均无显著性差异（P>0.05）；说明配伍中药脱花煎同服3 d，对胎囊排出后1周内流血量无影响。
       
       从表7中可见，观察组和对照组胎囊排出两周内流血量少于平时月经量分别为94.4%和97.4%，流血等于月经量分别为5.6%和2.6%，少于月经量分别为0和0。两组比较均无显著性差异（P>0.05）。说明配伍中药脱花煎同服3 d，对胎囊排出后两周内流血量无影响。
       
       胎囊排出时我们会仔细询问观察流血情况。而在比较1周内和两周内的流血量都是通过电话随访和复诊询问时回忆的，部分研究对象对流血量的描述较模糊，这导致在比较两组的差异时可能会存在一定的偏倚。
       本研究通过对200609～200701于广州中医药大学第一附属医院一妇科要求终止早孕者，按照设计的诊断标准、纳入标准和排除标准进行筛选，按SAS 9.0 系统设置的随机表随机分为观察组和对照组进行前瞻性对照临床研究，初步得出以下结论：①脱花煎协同米非司酮、米索前列醇可缩短药物流产的胎囊排出时间。②脱花煎协同米非司酮、米索前列醇可减少药物流产时胎囊排出时的阴道流血量。③脱花煎协同米非司酮、米索前列醇终止早孕的药流方案优于单纯应用米非司酮配伍米索前列醇。
       【参考文献】
         　　［1］ 乐 杰.妇产科学，第5版［M］.北京：人民卫生出版社，2002：52.
       
       ［2］ 曹泽毅.中华妇产科学，第1版［M］.北京：人民卫生出版社，1999：2589.
       
       ［3］ 姜翠英，吴永庆．“脱花煎”辅助早期妊娠药物流产中100例临床观察［J］.甘肃科技，2004，20（10）：182.
       
       ［4］ 张玉珍．中医妇科学［M］.北京：中国中医药出版社，2004：227.
       
       ［5］ 马清钧，王淑玲．常用中药现代研究与临床［M］.天津：天津科技翻译出版公司,1995：382.