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       【摘要】 
       谢晶日教授临床多年，精通中医经典,学术上崇尚脾胃学说，临床上博采众长,大胆探索,擅长内科,对妇科、儿科亦很有造诣。其治病知常达变,不拘成法,以从肝脾论治疑难杂证而独树一帜，每收佳效。
       【关键词】  谢晶日教授 疑难杂证 临床经验
       谢晶日，黑龙江省名中医、博士生导师,现任黑龙江中医药大学附属第一医院消化科主任。主要学术兼职有：中华医学会中医内科脾胃病分会常委，中国中西医结合消化疾病专业委员会常委，国家科技进步奖评委，国家重点项目863计划评委，国家临床药理基地省专业组组长，国家药品临床研究基地资格认证检查员等。谢师临床多年，精通中医经典,学术上崇尚脾胃学说，临床上博采众长,大胆探索,擅长内科,对妇科、儿科亦很有造诣。其治病知常达变,不拘成法,以从肝脾论治疑难杂证而独树一帜，每收佳效。下面试将个人侍诊例案钩辑点滴心得以映恩师精湛医技。 
       1  健脾疏肝益气养阴治糖尿病
          
       女，60岁，20060422来诊,患糖尿病合并高血脂已数年,时口干口渴欲饮,易饥而食后脘胀,大便干，面色萎黄,肌肤甲错,头晕头沉，舌质暗红,少许黄腻苔,脉弦滑。血糖15.1 mmol/L,尿糖(+++),甘油三酯3.74 mmol/L。治拟健脾疏肝益气养阴法。药用柴胡15g g，黄芩15 g，黄连15 g，西洋参15 g，黄芪20 g，沙参20 g，佛手20 g，砂仁15 g，山药15 g，茯苓20 g，白术15 g，厚朴15 g，槟榔15 g，甘草10 g。1剂/d，2次加水煎服。连服7剂后,口渴欲饮已平,食后腹胀亦减，惟头晕头沉，肌肤甲错,脉象弦滑,谢师谓此乃燥热伤津基本缓解，肝脾仍虚，“久病及肾，久病必淤”，再拟健脾益气补肾,佐以活血化淤以渐杜其根。柴胡15 g，黄芩15 g，黄连15 g，黄芪20 g，沙参20 g，佛手20 g，砂仁15 g，山药15 g，山萸肉15 g，炒杜仲25 g，茯苓20 g，白术15 g，甘草10 g，陈皮15 g，莱菔子10 g，川芎15 g，当归15 g，天花粉25 g。是方随证加减,连服30剂,诸症悉除,复查血糖、尿糖、血脂均属正常。
       
       按：糖尿病属中医学”消渴“范畴，中医历来认为阴津亏损、燥热偏胜为其主要病机。其病因多与素体阴虚、劳欲过度、饮食不节、情志失调等有关。病变主要部位在肺、脾、肾,故有上、中、下三消之称。在治疗上,大多结合“三消”之辨证,施以滋阴降火、益气生津等常法。
       
       谢师认为本病之病机与脾胃功能失调最为密切。因脾主运化,输布精微,升清降浊,开窍于口,体内精微物质代谢紊乱,造成病理性产物,为内生之邪。血糖乃饮食之所化,高血糖、高血脂与脾失健运、肝失疏泄、甘浊内滞有关。甘味既可生湿又能助湿,湿邪既可作为新的致病因素而困遏脾胃,又可化热伤津,进而累及五脏,致精血阴阳俱衰,变生多种兼证,以致迁延难愈。立法遣药应着重健运脾土,疏肝降浊，斡旋中焦。脾胃强健,纳运健旺,疏泄如常，斡旋得利,诸症自消。
       2   和胃通腑辛开苦降治失眠
          
       男,52岁,20060225来诊。200503患失眠证,屡用养心安神，交通心肾之品但日渐加重,至200602竟烦躁不思饮食,昼夜辗转。初时服用安眠镇静之西药还可勉强入睡,久之百药无效，并心烦口干苦,胃脘痞闷,食则易吐,大便干结常几日不行,舌红苔黄,脉弦。谢师谓此正合《内经》“胃不和则卧不安”之经旨。治拟和胃通腑辛开苦降法。药用制半夏15 g，党参15 g，甘草10 g，黄芩15 g，大黄10 g(后下)，枳壳15 g，干姜10 g黄连各15 g。1剂/d，2次加水煎服。4剂后患者复诊云：服上方3剂后,痞满烦躁大减,觉通体舒泰而安卧，是方随证加减,连服15剂,诸症悉除,不寐告愈。
       
       按：半夏泻心汤乃张仲景为脾虚夹痰之“痰气痞”而设，《伤寒论》第149条有言：“伤寒五六日,呕而发热者,……但满而不痛者,此为痞,……宜半夏泻心汤。”
       
       谢师认为,此患者主诉虽为不寐,但其胃脘之痞才是真正病机。盖脾胃居中州之地,斡旋全身气机,若脾胃不和则升降失司,枢纽废驰,百病自生矣。痞为相隔不通之义， “满而不通谓之痞”胃腑不降,浊气壅遏于中,易化痰生热上扰清窍，神明被扰故不寐而烦,此正应《素问·逆调论》之所言：“……胃者六腑之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧也。下经曰：‘胃不和则卧不安"此之谓也。”方用半夏泻心汤为主,取其辛开苦降,蠲痰消痞之效,再微加通腑泄浊之品,更能承胃气下行,以增和胃降逆,开结除痞之功。痞得化,胃得和,痰热无源,不扰清窍,不寐自愈。
       3  健脾调肝治闭经
          
       女，40岁，20060512来诊。患者于2004年开始经量逐渐减少并经期延长，渐致闭经。经多次治疗效果不佳，来诊时病人神疲肢倦，食欲不振，脘腹胀满，大便溏薄，面色萎黄，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉缓弱。谢师谓此乃脾虚生化乏源，冲任气血不足，经血不能满溢，治拟疏肝健脾补血益气法。药用黄芪25 g，白术15 g，佛手15 g，砂仁15 g，白扁豆25 g，莲子心15 g，薏仁20 g，白芍15 g，川芎20 g，当归20 g，牛膝15 g，土虫10 g，益母草30 g，山药15 g，茯苓15 g，甘草10 g。1剂/d，2次加水煎服。是方随证加减20剂，月经应期而至，唯量少色淡。故去薏仁、白扁豆加制首乌25 g，炒杜仲15 g，鸡血藤15 g等补血生血之药，又续服数剂后，月经逐渐恢复正常。
       
       按：谢师认为，闭经的病因错综复杂，但发病机理主要是冲任气血失调，有虚实两个方面。据李东垣“脾胃内伤，百病由生”之说，治闭经多从脾胃入手，盖脾胃同居中州，为一身气机之枢纽，敷布精微于全身，脾升则健，胃降则和，五脏六腑的气机升降就有动力来源。又“肝藏血”“脾统血”无论哪种闭经均与肝脾有密切关系，故治闭经重在健脾同时还应调肝，使得脾有所养，肝有所藏，水谷得纳，气血得生，气机疏利，冲任得和，血有所主，经血自调。
       4  健脾益气疏风散寒治顽固性荨麻疹
          
       女，45岁，于20060604来诊。近3年常皮肤阵发性瘙痒,抓后起片状红斑,凸于皮肤,扪之灼热,时起时落,尤以阴天下雨为重。曾多方求治,内服过皮质激素及各种抗组胺药物,均无显效。平素易患感冒,畏寒恶风,乏力纳少,面色苍白,饮食睡眠欠佳,小便尚可，大便质稀，舌质暗体胖,边有齿痕,苔薄白,脉细弱。治拟健脾益气,疏风散寒法。药用黄芪15 g，党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，山药15 g，当归15 g，丹参15 g，牛膝15 g，土虫10 g，桂枝10 g，紫苏15 g，白芍15 g，防风15 g,羌活15 g，独活15 g，焦三仙各15 g，1剂/d，2次加水煎服。药进7剂,患者述其服药期间皮疹出现频率明显减少,再予是方随证加减共服药二十余剂，疹未再现。
       
       按：谢师认为脾胃为气血生化之源。方中黄芪、党参、茯苓、白术、山药、白芍、焦三仙益气健脾养胃,从而化生气血，以治病本；丹参、当归、牛膝、土虫养血活血，并佐以二活祛风，达到“治风先治血，血行风自灭”的目的。现代药理研究发现，丹参可降低毛细血管通透性并有抗组胺作用。谢师所用传统中医理论亦得到现代科学的有力佐证。桂枝、紫苏、防风疏风散寒以治其标。诸药共奏健脾益气、疏风散寒之目的，用药直中病机且配伍严谨，故收佳效。
       5  结语
          
       谢师从脾胃论治，治病必求本的同时还从整体观念出发，在治脾时，特别强调肝与脾的关系，健脾不忘调肝，气血并重，通补兼施。疑难杂证病因复杂，病机多变，谢师在治疗过程中不拘古方古法，而是随证加减，灵活化裁，且谢师还十分强调对病人饮食及情志的调护，临证之时，多嘱病人要饮食有节，情志调和。这样在灵活辨证的基础上，再加耐心讲解，增加了患者的依从性，提高了临床疗效。