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       【摘要】 
       对近年来《伤寒论》三阳三阴辨证的理论基础、层次、实质与三阳三阴病证的传变等研究进行了综述与评价。认为学者们将一些新的学术观点等引入其中。指出对这些问题的探讨，有助于《伤寒论》三阳三阴辨证研究的进一步发展。
       【关键词】  伤寒论 三阳三阴 辨证
       对于《伤寒论》三阳三阴辨证（即后世俗称的“六经辨证”）的研究，历代医家各有阐发。有以经络立论的朱肱；以脏腑阐释的李时珍；以气化解释的张志聪；以区域分野研究的柯琴、周学海；以病因阐述的庞安时；以疾病类型论述的李克绍［１］；认为“重在辨表里，不必拘经腑”的陈亦人［2］；持六经辨证包括了八纲辨证的刘渡舟［3］；更有把辨病辨证相结合作为《伤寒论》辨证思想的李培生［4］，等等。现将近年来有关《伤寒论》三阳三阴辨证的研究概况综述如下：
       1  三阳三阴辨证的理论基础
          
       成喜坡［5］认为伤寒论是论述外感疾病的专书，以《素问· 热论》“今夫热病者皆伤寒之类也”“人之伤于寒也，则病热”为理论基础，其所创立的六经辨证中，多见有热证，尤以三阳经为主。李小粤等［6］认为张仲景据《素问· 热论篇》六经分证基本理论，而创立了六经辨证体系，以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经为纲分析全身性症候，其所说之六经兼及络脉、经筋、皮部的范围。李培林［7］认为三阴三阳是太阴、太阳、少阴、少阳、厥阴、阳明的简称。其源于阴阳学说，是阴阳的一种特殊分法，而阴阳学说是在《易经》的影响下，至《易传》才完成的一种学说。贾成文，王宗柱［8］认为张仲景创立的六经辨证理论是以三阴三阳经作为辨证施治的纲领，用关阖枢理论来说明外感热病的发生、发展、转化的规律。也即说明关阖枢理论与六经证治有着密切关系。梁华龙［9］认为三阳三阴辨证首先其思辨性理论来源于《周易》，是《周易》中的辨证法思想和对事物的认识论；其次是其医学理论来源于《内经》，《内经》的理论雏形奠定了六经辨证方法的基础；前两者的结合加之仲景个人思维成果形成了系统的六经理论和六经辨证方法。何德昭［10］则认为张仲景的学术思想与中国传统文化密不可分，中华文化所强调的天人合一、中庸之道、发而中节、致中和等思维方式在张仲景的著作中打下了深深的烙印。其医学观、生命观、疾病观、治疗观可以用“和”字来概括，“和”是张仲景学术思想的核心。许爱兰等［11］则从六经病证形成过程体现了《周易》“卦时”学说的过程论观点；六经病证体现了《周易》“卦时”学说的阶段论观点；六经病证体现了《周易》“卦时”学说的场景论观点；六经辨证的思想内涵体现了《周易》的恒变观思想等４ 方面阐发了六经辨证理论渊源于《周易》。赵文鼎［12］认为《周易》对《伤寒论》的影响主要是提供了思维的方法和思维模型。前者表现为取象类比的方法，利用自然的“六气”说明人体生理病理的变化；后者借其创立了三阴三阳说。三阴三阳说实际上就是阴阳说，只是把阴阳按自然界的时间和空间的运动规律，消长转化分为６ 个阶段，以论述天人合一的宏观宇宙学。作者试图以《周易》十二消息卦的阴阳演变来说明其和《伤寒论》三阴三阳变化的相同性。从这一意义上说，中医的先祖张仲景所著的《伤寒论》阴阳说是对《周易》文化的创造性发展，同时也丰富和补充了《周易》文化的内涵，这是中华文明史上的重要贡献，值得后人用心学习探讨，继承发扬。张建伟［13］认为张仲景在《内经》《难经》《阴阳大论》等理论基础上，进一步总结了前人的医学成就，结合自己的临床经验，将疾病发展过程中各种错综复杂，变化多端的证候情况加以综合归纳，并以古代辨证法思想——阴阳学说为指导，有机地与脏腑经络学说结合在一起，从而创立了一套独特的而且行之有效的辨证理论体系，写成了《伤寒杂病论》即《伤寒论》和《金匮要略》。王孝先［14］提出张仲景《伤寒论》以《黄帝内经》的运气学说为基础，结合外感热病的实际情况，创立了六经气化学说，对《黄帝内经》的运气学说不仅全面地继承，而且有所发展，有所创新，有所前进。
       2  三阳三阴辨证的层次
          
       梁华龙［15］认为在六经病证中，分为阳经病和阴经病两大类，阳经病包括太阳病、阳明病和少阳病；阴经病包括太阴病、少阴病和厥阴病。太阳病为表，在最浅层，阳明病为三阳之里，少阳病居于半表半里；三阴病居里，而太阴为三阴之表，厥阴为三阴之里。在每一经病中又有经证和腑证之分，而同是经证或腑证，又有不同的深浅层次，即：伤寒—六经—经证和腑证—经证分为中风和伤寒，腑证又分为在手经、在足经—经证的中风、伤寒又分为轻重、深浅层次，腑证又分为寒热虚实不同证型。吴雄志［16］则根据数学聚类分析的原理，提出六经辨证分３ 个基本步骤进行。首先根据疾病的阴阳属性分阴阳两类，从而将诊断确立于三阴或三阳之中。接着根据疾病的病位不同，采取纳入法或排除法，明确病发于何经，进一步缩小诊断目标，最后根据阳经之在经在腑或阴经之寒化热化，以及兼证、杂证的有无，最终确定其病证类型及选方用药。此法在辨证过程中逐步缩小诊断目标，同时明确病性、病位、病证，最终能够准确地选方用药。霍丽东等［17］认为仲景全面的继承了《内经》阴阳学说，创造性地把“一分为二”与“一分为三”有机地结合，指导临床辨证。“一分为三”的辨证方法贯穿于全书理、法、方、药之中。人体在纵横方向上各呈现３ 个层次系统，论中从横向上看，由外至内，把人体划分表、半表半里、里共３ 层，而不是只有阳为表，阴为里两层。太阳主表，少阳居半表半里，阳明为里。三阳经属六腑而络六脏，三阴经属六脏而络六腑，其四肢百骸、五官九窍、筋脉皮肉、毛发爪甲亦各有脏腑归属，形成人体３ 个有序的层次系统；从纵向上看，论中又把人体划分为上焦、中焦、下焦３ 部分，而不仅是上下两部分，心肺居上焦，脾胃处中焦，肝、肾、膀胱及大小肠在下焦。如此纵横交错，形成一个立体的网络模式，互相联系，共为一个整体。程绍民等［18］提出六经辨证是将外感热病划分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等６ 个病理阶段，然后根据各个病理阶段的症状及病机特点，分别列出方证，进行治疗。刁军成［19］认为六经辨证首先要辨明病在三阳三阴何经，各经之中再分表里，表里之下各有寒证热证，寒热之下又各有虚证实证，六经辨证与八纲辨证二者结合使六经辨证条理分明，层层深入，也使较为空泛的八纲辨证成为可以据以立法处方的论治依据。窦志芳［20］从阴阳辨证是六经辨证的总纲，表里辨证是六经辨证的重要组成部分，寒热辨证是六经辨证的体现，虚实辨证是确定最后治疗原则的关键等方面阐发了六经辨证的层次性。范春香等［21］提出在六经辨证过程中，仲景是按着认症、识病、辨证三步来进行的。运用这三步，是进行辨证论治的基础。刘兰林等［22］认为伤寒六经辨证用三阴三阳６ 个层次阐释以风寒所引起外感热病的病位病理及发展传变等，试图通过梳理六经的内容，归纳出病期、病位及病性３大基本要素，以其分析和组合来反映外感热病寒温统一的证候及病理，再由三要素来确定证型和病机。王国栋［23］指出六经中蕴含了八纲中的表里纲，同时又以表里作为六经的基础。表里纲中表里是最抽象、最单纯的关系，它潜在地包含着更深层的关系与属性。六经是表里的深入与展开，它保持了八纲中其他六纲的原貌，而对表里进行再造，并通过这种再造使得抽象的八纲与具体的脏腑、经络密切相关，囊括了脏腑、经络辨证的基本内容，同时注意到了外感病邪由浅入深侵害人体的层次性，并从这一角度说明不同层次的特点及传变规律。
       3  三阳三阴辨证的实质
          
       柴瑞震［24］认为张仲景在《内经》整体观念的指导下，将阴阳学说、经络学说、脏腑学说、气化学说以及病因、病位与病机学说等融汇为一体的“六经学说”。赵进喜［25］则认为三阴三阳辨证，即六经辨证，实际上就是在辨三阴三阳六系统病变的基础上，参照患者不同的体质类型所进行的方剂辨证，即“辨方证”。对于三阴三阳辨证方法的适应范围，认为既然三阴三阳是客观存在的人体生理六系统，三阴三阳辨证方法当然就可能适合于各种疾病，当然也适用于包括糖尿病、肾病在内的多种内伤杂病。祝建伟等［26］提出《伤寒论》实际是以阴阳学说为核心，创立了以三阴三阳功能活动为主体的人体功能模型，该模型将人视为一个巨系统，三阴三阳是该巨系统的６ 个功能性子系统，每一子系统都包含自身的要素、结构、功能、环境，各子系统之间相互联系，相互作用，它们形成的人体巨系统又与外部环境相互联系、相互作用。这种模型强调人的功能性，它把每一系统的内部结构和由其形成的巨系统结构都理解为功能性的。同时，这种功能性结构又是自己建立、自己维持的，它具有阴阳自和的自组织性。邓玉梅［27］认为三阴三阳病的证类，是人体在致病六因的作用下引起的三阴三阳之相关的脏腑、气化、经脉以及津精气血阴阳失调的综合体现，不能孤立地看待，更不能简单地理解为经脉之病。梁华龙等［28］经过对《伤寒论》原文的深入研究，论证了定因、定性、定位、定量、定时、定势的六种因素分析是六经辨证的实质，并且进一步提出［29］六经病辨证，实质上是对疾病不同阶段的综合性认识，它包括了机体正气的盛衰、内外邪气的强弱、机体的反应程度、病情的转归趋势以及体现在外表的各种表象的综合。刘承仕［30］认为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴病提纲所述证候，均较明确地提示了各自的病理性实质。唯厥阴病所论证候不甚明了，至历代医家众说不一，莫衷一是。王付等［31］认为仲景六经辨证，主要指的是本证辨证、兼证辨证、类似证辨证，只有从此３ 方面入手研究六经辨证。才能真正抓住六经辨证的基本概念和精神实质，才能使六经辨证发扬光大。郭任［32］提出伤寒六经病变之实质即为六类综合征，太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病的实质分别即毒血症等、菌血症等、全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）、弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）、休克、多器官功能障碍综合征（ＭOＤＳ），《伤寒论》即对其辨证论治等分别进行了论述。杨在纲［33］认为伤寒六经是基于对人体生命活动总体认识的全方位的时空概念，阴阳是生命活动的发动中心，阴阳变动既驱动整个机体的生命过程，又与外环境密切相关，统一于自然界的大环境之中。全书正是在这样的思想指导下以阳气变动为着眼点，系统阐述了人体生命活动的特点和疾病发生后的全过程，这就是该书具有普遍指导意义的根据所在。徐培平等［34］指出伤寒六经病理的中心环节是营卫失常。六经通过“开、阖、枢”作用控制和调节营卫在人体各部位量的虚盈分布和功能效应。六经病的实质是六经的“开、阖、枢”功能失常，导致营卫失调，并造成的脏腑气血津液功能紊乱。李振明等［35］认为六经证治既突出了经络辨证论治的原则，又强调疾病的传变规律；既联系于经络、脏腑，又贯穿着八纲的理论，是对经络学说的创造性的灵活运用。姜维民［36］在《伤寒泰斗刘渡舟教授治学思想探要》中指出六经的实质是经络、脏腑、气血的统一体。吴永莲，李亚林［37］认为六经辨证实质是以六经辨证为基础，围绕着六经各经分证的证候特点为定位“指数”，结合受邪深浅，寒热趋向、正邪消长等因素的影响，而求疾病在病程中不断发生位置的改变，从而通过“指数”的审定，定出它们的位置，而达到指导辨证，评定传变，掌握顺逆之目的。马文辉等［38］通过对《伤寒论》中的六时、六病、合病、并病及六病欲解时的探讨，以及三阴三阳的三部定位划分，提出《伤寒论》的“三阴三阳”是一个“时序”概念，并与空间病位相关联，因而认为“六病”是张仲景对外感热病的一种时间分类方法，可揭示外感热病的发生、发展、转归与时间之间的某种内在联系。瞿岳云［39］明确指出在《伤寒论》中，原本以太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴“三阴三阳病”立论，分析了外感热病一系列病理变化及其传变规律。林殷等［40］认为“太阳病”“阳明病”中的病，实际上可以看成是综合病邪性质、正气变动、病变病位、基本病机诸多因素的、有特定内涵的“证”，因此后世也有称之为“太阳证”“阳明证”者。另如“桂枝证”“柴胡证”等，则是明确的证，只是以主治方剂来命名。仲景方中的“证”，是有特定意义的“症候群”。
       4  三阳三阴病证的传变
          
       吴雄志［41］认为六经传变，理当知常达变，全在医者临证灵活，不可拘于“一日太阳，二日阳明……”之说而自锢手脚。李振明等认为六经传变就是六经病证过程中的发展和转化，即由这一经病证发展、转化成另一经的病证，又称为“传经”即经脉的传变。传经与否，取决于受邪的轻重、病体的强弱和治疗措施是否得当这３个方面的因素。郭任［42］指出伤寒六经病变有循经传、越经传、本经自病、直中、合病、并病等。刘联群［43］则提出六经病的传变是以五运之生克制化转归为前提、以病证的客观势态为依据，一经之病就有一经之变，总在变好、变坏两端体现。手三阳从手走头，足三阳从头走足，手三阴从胸走手，足三阴从足走胸，这才是六经的路径。至于“一日太阳”至“六日厥阴”，那是按太极阴阳的方位所排列的６ 个序号，非为六经受病后的传变路径。不明一日至六日是指序号这一点，而把太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴作为疾病顺传的传变路线，好象疾病是按规定方向传变的，不是客观实际的反应。这种认识正是宋本《伤寒论》所造下的注文过失，非为《内经》和仲景的原意。李合国［44］认为六经传变虽与病邪轻重、正气强弱以及治疗、调护是否得当等因素有关，但总以胃气盛衰为前提。一般而言，脾胃气弱，邪气盛，则病邪由表及里，由浅入深而病进；若脾胃气强，抗邪外出，则邪由里出表而病退。刘晖［45］在“《伤寒论》脾胃学说浅识”一文中也持此观点。朱桂梓等［46］通过对陈士铎伤寒思想的研究，认为陈士铎在张仲景研究伤寒的基础上，明确提出了伤寒在经脉之间的４ 种传变，即顺经传、过经传、隔经传、两感传。赖文等［47］研究患者得病后，随其正气的强弱、体质的寒热、感邪的轻重、治疗的当否、有无宿疾等不同情况而出现不传经而愈、或传经（顺经传、隔经传、表里传）、或直中、或合病并病、或坏病而加重、乃至危殆等变化。张星平等［48］提出伤寒之为病，乃风寒之邪袭人，其中伤必沿外体躯壳之三重（太阳、阳明、少阳），内脏次第３ 层（太阴、少阴、厥阴），逐层而渐进，而六经又各主其所，故伤寒病尤应以六经为纲。黄开泰［49］从病机角度阐发了三阳三阴病证的传变关系是通过证候病机反映出来，以正邪盛衰为基础，以病因、病性、病位、病形和病势为具体表现，不仅从时间上明确了病病机“合病”“并病”的传变特点，而且在空间上指出了疾病病机演变的多向性和复杂性，突出了“观其脉症，知犯何逆”的随机辨证思维。病机任何一项构成的变化，都不是孤立的、纯粹的，而是相互关联的，病因的变化可能同时出现病位的变化，病位的变化可能同时发生病性的变化。病机的传变关系是通过具体构成要素的变化把握病过程总体病机的彼此演变，而以证候病机为具体表现形式。梁华龙［50］ 认为体质在疾病的传变中十分重要，首先体质决定其传变与否，其次体质决定传变趋向，再次，体质决定疾病传变的性质。徐剑秋等［51］认为脉象是病理变化的外在表现，除特殊情况下，脉象总是如实地反映着机体的病理状态。因此，观察脉象的动态，可及时了解病情的趋向和传变。刘华生［52］则认为从六经病证发生、发展、演变的趋势看，基本上可概括为升降出入４ 个方面。六经传变是邪正这一对矛盾互相斗争的结果，正邪双方盛衰在“量”上的对比是决定传变与否的重要因素，但就其发展转化的趋向而论，又与正邪本身所固有的运动特性有关。
       5  结语
          
       综上所述，《伤寒论》三阳三阴辨证研究已取得可喜的进展。学者们不再囿于传统的六经辨证框架，而是将一些新的学术观点、指导思想、辨证思维方式、临证辨证方法引入其中。在三阳三阴辨证的理论基础研究方面，多趋向于与《周易》《内经》密切相关；在三阳三阴辨证的层次研究上，多趋向于从抽象到具体的思辨过程；在三阳三阴辨证的实质研究方面，各家观点林立，但大多体现了辨病位、病性这一观点，也即是朱文锋教授所称的辨“证素”［53］；在三阳三阴病证的传变研究方面，多数学者倾向传变的多向性和复杂性，突出了“观其脉症，知犯何逆”的动态辨证思维。总之，对这些问题的深入探讨，将有助于《伤寒论》研究的进一步发展，更好地指导临床运用与中医传承工作。
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       ［51］ 徐剑秋，徐迪华．脉诊在《伤寒论》六经辨证中的运用［Ｊ］．中国中医基础医学杂志，１９９９，５（４）：５３．
       
       ［52］ 刘华生．试论气机升降学说在六经传变中的运用［Ｊ］．山东中医杂志，２０００，１９（５）：２６５．
       
       ［53］ 朱文锋，张华敏．“证素”的基本特征［Ｊ］．中国中医基础医学杂志，２００５，１１（３）：１７．