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       【摘要】 
       目的观察中西医结合治疗宫外孕的临床疗效。方法79例异位妊娠患者口服米非司酮，肌注甲氨喋呤，并配合中药宫外孕Ⅱ号方，观察疗效。结果79例异位妊娠患者中17例转行手术治疗，62例保守治疗成功，治愈率78.5%。结论 中西药联用治疗异位妊娠疗效满意，用法方便，减轻了患者痛苦，有推广应用价值。
       【关键词】  异位妊娠（宫外孕） 中西医结合 保守治疗
       异位妊娠是妇科常见疾病，近年来发病率有上升趋势，而且未生育者和未婚者发病人数明显增多，因而保留患者的生育功能也更加重要。随着血β-HCG测定和B超检查的普遍应用及检测水平的提高，绝大多数异位妊娠能够得到早期诊断，为采用保守疗法治疗宫外孕提供了有利条件。我院200406～200606共收治宫外孕患者102例，保守治疗79例，占同期治疗宫外孕总数的78.7%。现报道如下。
       1  临床资料
       1.1  一般情况年龄14～45岁，20岁以下2例，占2.5%；20～29岁36例，占45.7%；30～39岁35例，占44.3%；40～45岁6例，占7.5%。经产妇19例，占24.1%；未产妇60例，占75.9%。1次宫外孕68例，占86.1%；2次宫外孕9例，占11.4%；3次宫外孕2例，占2.5%。输卵管妊娠78例，占98.8%；宫颈妊娠1例，占1.3%；其中宫外孕合并宫内妊娠1例，占1.3%。
       1.2  发病相关因素 盆腔炎  46例，占58.2%  ；有盆腔手术史 26例，占33%；置宫内节育器4例，占5%；有流产史 34例，占43%，最多者5次。
       1.3  症状有停经史 69例，占87.3%，停经最短30 d，最长73 d；下腹痛 62例，占78.4%；阴道流血 66例，占83.5%；恶心呕吐 10例，占12.7%；晕厥 2例，占2.5%。
       1.4  体征宫颈举痛 24例，占30.4%；后穹窿饱满触痛 6例，占7.5%；附件区有包块或增厚 55例，占69.6%；腹部压痛反跳痛 51例，占64.6%；子宫增大 31例，占39.2%；移动性浊音 5例，占6.3%。
       1.5  辅助检查行后穹窿穿刺 8例，占10.1%，抽出不凝血 8例，占10.1%；B超检查：附件区有包块 51例，占69.6%；见到胎芽及原始心管搏动 3例，占3.8%；包块大小 10mm×7 mm～54 mm×48 mm，子宫内膜厚度 2.7 mm～19 mm；盆腔积液 43例，占54.4%，最大深径52 mm；3例入院时未做B超检查，1例合并宫内孕，其余75例B超检查均提示宫内无孕囊；尿HCG： 阳性59例，占54.4%，弱阳性12例，占15.2%，未做 6例，占7.5%，阴性2例，占2.5%；血β-HCG测定：21.67 mIu／ml ～ 755.5 mIu／ml，均大于我院正常值标准>8 mIu／ml；血常规、肝功绝大部分正常。
       1.6  误诊情况  误诊2例，占2.5%。误诊为先兆流产1例，急性阑尾炎1例。
       2  治疗方法
          
       米非司酮25 mg，2次/d口服，连服3～ 5 d，甲氨喋呤（MTX）20 mg，1次/d，肌注。一般1个疗程（5 d），用药后第5～7天测血β-HCG值，做B超检查，若血β-HCG值较用药前下降≤15%，则给予第2疗程的MTX（以上79例中，给予第2疗程MTX的仅有 7 例）。无论是否使用第2疗程的MTX，均在第1次用药后约两周再次测血β-HCG值及彩超检查，若使用第2疗程的MTX，酌情继续监测血β-HCG值及彩超检查。同时口服中药宫外孕Ⅱ号方（酌情加减），常用药物：丹参、赤芍、桃仁、莪术、三棱、炒蒲黄、甘草，1剂/d，水煎液200 ml，早晚服。在用药后期使用本院自制中药制剂妇炎灵3号灌肠，并配合微波理疗。治疗过程中应密切观察患者血压、脉搏等生命体征的变化，观察腹痛、阴道流血情况及有无药物副作用表现（在79例患者中只有少数人出现轻微的恶心、呕吐及口腔溃疡，对症治疗后症状均缓解或消失）。
       
       若在治疗过程中，患者血β-HCG值升高或维持高值下降较慢、B超检查包块逐渐增大，或腹痛加重剧痛难忍、腹腔出血增多，应及时行手术治疗。
       3  结果
       3.1  疗效判定临床症状消失，无腹痛，阴道流血减少或停止，血β-HCG值降至正常或接近正常，B超检查包块减小或吸收为治愈；临床症状加重，阴道流血或腹腔出血增多，腹痛剧烈，血β-HCG值升高或下降效果不满意，B超检查包块增大而改行手术治疗为失败。
       3.2  治疗结果79例保守治疗患者中，17例转为手术治疗，均做术后病理且病理诊断与临床诊断一致。65例保守治疗成功，治愈率为78.5%，疗程最短7 d，最长37 d。
       3.3  不良反应使用米非司酮与甲氨喋呤可引起胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻，及口腔炎、口腔溃疡，治疗过程中少数患者出现以上不良反应。一般胃肠道反应不需特殊治疗，经3～5 d症状可自行缓解、消失，对出现口腔溃疡者给予维生素B2，维生素B4及口腔护理后很快恢复正常。
       4  讨论
          
       宫外孕又称异位妊娠，是受精卵的正常运行受到干扰或阻碍形成异位种植而致，最常见的是输卵管妊娠。盆腔炎、附件炎是发病的常见和主要原因，人流术后感染、药流后清宫、阑尾切除卵巢囊肿切除等盆腔手术操作、放置宫内节育器对宫内膜的损伤等，均可导致盆腔炎、附件炎，而炎症使输卵管黏膜粘连、狭窄，破坏输卵管黏膜纤毛，易使盆腔内组织器官相互粘连、变硬，使输卵管弯曲或管壁蠕动减弱，影响孕卵运行不能正常进入宫腔从而导致异位妊娠。中医学中无此病名，散见于“妊娠腹痛”“癥瘕”等疾病中，认为本病为少腹宿有淤滞，冲任不畅，气机阻滞、淤结，损伤血络溢于少腹而致，为少腹血淤之实证。
       
       药物保守治疗异位妊娠的关键是杀死异位存活的胚胎和滋养细胞，近年来药物保守治疗异位妊娠取得很大进展，我院采用西药米非司酮与甲氨喋呤、中药宫外孕Ⅱ号方（加减）三药联用治疗宫外孕取得较好疗效。米非司酮是一种新型的孕酮拮抗剂，具有甾体结构，能够在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠绒毛及蜕膜组织变性坏死，同时米非司酮可以促进前列腺素的释放，降低黄体生成激素水平，促使妊娠黄体萎缩，进而使依赖黄体发育的胚囊坏死。MTX为抗代谢药是一种叶酸拮抗剂，它通过与二氢叶酸还原酶结合，阻碍具有活性的四氢叶酸形成，进而干扰DNA、RNA和蛋白质的合成，并且滋养细胞对MTX高度敏感，用药后滋养细胞生长受阻使妊娠胚胎停止发育。米非司酮与甲氨喋呤分别从不同角度杀胚，两药合用加强杀胚作用。宫外孕属中医“癥瘕”范畴，多为气滞血淤之证，中药的应用以活血化淤、消癥散结为主要治则。采用宫外孕Ⅱ号方主要成分：赤芍、桃仁、丹参、莪术、三棱，具有活血化淤、消癥杀胚的作用。据报道，宫外孕Ⅱ号可增加血流量、舒张血管，改善微循环状况，促进淤血消散，并能增强淋巴系统功能，促进盆腔内血液、血肿包块的吸收。
       
       米非司酮与甲氨喋呤均有一定副作用，如消化系统症状（恶心、呕吐等）及口腔溃疡，但杀胚疗效显著；中药杀胚作用较弱，但对盆腔血肿包块、血液的分解和吸收作用显著，而且可以缓和米非司酮和MTX的副作用。单纯使用西药或中药都有一定的局限性，中西药联合应用，相互协同、优势互补，明显提高疗效。
       
       异位妊娠是妇科常见急腹症之一，以往主要是采用手术的方法切除患侧输卵管，目前随着人们对异位妊娠的认识和诊断技术的提高，大多数可做出早期、明确的诊断，为临床药物治疗宫外孕创造了条件。我院采用中西药米非司酮、甲氨喋呤、宫外孕Ⅱ号方，三药联用保守治疗宫外孕，效果满意，方法简单，安全可靠，缩短疗程，降低费用，满足了患者的生育要求，有广阔的应用前景。保守治疗宫外孕仍存在一定的风险性，对病例的选择应严格把握，应在具备手术条件的情况下进行。
       【参考文献】
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