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       【关键词】  严隽陶 康复推拿 全膝关节置换术
       严隽陶，男，主任医师，我国第一位推拿专业博士生导师和博士后流动站合作导师，普通高等教育“十五”国家级规划教材《推拿学》主编，中华中医药学会推拿分会主任委员，上海市康复医学会副会长，上海中医药研究院推拿研究所所长，从事推拿临床、教学、科研工作四十余年，近年来倡导推拿与现代康复理论结合，并进行了相关研究，取得了一定的成果。笔者在严老师康复推拿思想的指导下，在全膝关节置换（Total Knee Arthroplasty，TKA）术后康复中收到了好的疗效，现报道如下。
       1  严隽陶康复推拿思想
       康复推拿是指推拿作为一种康复治疗的手段干预疾病康复。有别于临床推拿治疗疾病，康复推拿更重视功能的恢复。传统推拿在脑卒中、骨科术后的康复中早已被广泛应用，但是明确提出康复推拿这一概念、将推拿和现代康复有机结合的医家并不多见。作为推拿界的资深专家，严老师近年来十分重视康复推拿的发展，并开展了脑卒中推拿早期干预等一系列康复推拿研究。他认为祖国传统的推拿只有与时俱进，与现代康复技术有机整合才能更好发挥自身优势，也有利于寻求推拿走向世界的语言。
       1.1  专科专病康复规律的认识作为专科康复，推拿医生必须对疾病的发病机制和治疗全面掌握，只有这样专科医生和康复医生才会乐意让推拿早期参与康复。目前的TKA术后康复中，少数骨科医生甚至不愿意让康复治疗师在术后早期进行功能训练，理由之一就是他们认为治疗师对TKA不大了解，功能锻炼容易出事。事实上，TKA的早期康复干预十分重要，美国华盛顿大学康复医学中心在TKA术后当天就进行康复干预，并且鼓励患者在术后停止引流、肌力三级以上就下床活动。国内因为术后康复干预过迟而导致不良后果发生的病例已有报道。这不得不引起骨科和康复科医生的思考。
       1.2  功法训练的作用在康复治疗中要引起重视推拿的防治手段是手法治疗和功法训练。功法训练是推拿学的重要组成部分，在古代手法治疗和练功是密不可分的，在唐代以前，常常将“按摩”和“导引”联系在一起称谓。对患者来说，功法训练是根据推拿临床医疗的需要，由推拿医务人员指导患者进行功法练习，以巩固、延伸临床治疗的效果［1］。祖国医学的功法源远流长，如太极拳，八段锦等深受患者喜欢，现代研究表明，以调心、调息、调神为特点的功法训练可以改善血液循环，提高肺活量，还可以使骨骼肌纤维增粗［2］。在疾病康复期指导患者进行适当的功法训练对疾病恢复和增加康复信心都有不可替代的作用，推拿医生一定要重视功法训练的作用。对训练中功法势式的要求，不苛求形似，但要神似［3］。
       2  全膝关节置换术后早期康复推拿方案
       TKA术后早期（术后28 d内）大多患者都有股四头肌肌力低下、部分患者膝关节活动受限，中医辨证为筋骨受损、气血亏虚、气滞血淤。推拿治疗以补法和通法为主，主要运用推法、揉法、擦法和关节运动手法。我们通过两年的临床实践与总结，运用推拿手法整合现代康复技术［4］，总结了TKA术后早期康复推拿方案，治疗60例68膝TKA术后患者，术前HSS评分平均为56.35分，术后3周HSS评分平均为88.4分。方案如下：
       2.1  术后第1天消肿止痛，保持患肢伸直位。
       2.1.1  推拿踝关节周围、小腿腓肠肌部用手掌轻擦，早晚各一次。
       2.1.2  关节活动练习患侧踝关节小幅度屈伸练习，每2 h训练1次，训练时间3 min。次。练习时要求呼吸自然、全神贯注、保持精神的宁静（下同）。
       2.1.3  保持适当体位患者仰卧位，保持患肢伸直位。因术后伤口引流，避免膝关节较大幅度活动。
       2.2  术后第2～7天舒筋活络，滑利关节，防止肌肉萎缩、维持髌股关节活动度。
       2.2.1  推拿大腿股四头肌上部肌肉丰厚处施以较轻的擦揉法，2次/d，10 min/次，力量随治疗时间较前日逐渐加大；腘窝、小腿腓肠肌部及踝关节周围擦揉，同时点按三阴交、太冲、承筋、承山等穴， 2次/d， 5 min/次。在拔除引流管且当切口无渗出时，术者戴无菌手套，用轻巧的手法在伤口纱布周围推揉髌骨以防粘连，1次/d。
       2.2.2  关节活动行踝关节屈伸、旋转和膝关节屈伸活动5 min，在此基础上根据关节活动范围进行持续被动运动（Continuous Passive Motion，CPM）。给予患肢无痛状态下被动运动，起始角度0°，终止角度40° ，2 min内完成1次屈伸，每天累计活动2 h，1周内屈曲角度达到或接近90°。若患者伤口疼痛较剧烈、可由推拿医生代替CPM进行膝关节屈伸练习。
       2.2.3  股四头肌等长收缩训练逐步增加收缩次数，5次/d，10 min/次。同时适当训练腘绳肌肌力。
       2.2.4  患肢直腿抬高训练，第3天开始逐渐抬高，要有5 s左右的滞空时间，刚开始可给予一定的助力逐渐向主动运动过渡，3次/d，5 min/次。 如果患者存在伸膝滞缺，则要加强股四头肌训练强度，必要时可以在髀关、伏兔、风市穴给予电针刺激。2次/d，每次留针20 min/次。
       2.2.5  站立练习患者肌力达到3级，就可以下床借助助步器练习站立，以不痛不疲劳为度。
       2.3  术后第8～14天舒筋活络，加强肌力训练，提高患肢主动活动能力，进一步加强患膝关节主动活动范围。
       2.3.1  推拿大腿前部施以滚法并捏拿股四头肌， 小腿部揉捏腘绳肌，以酸胀为度， 2次/d， 20 min/次。髌骨周围揉推10 min，2次/d。
       2.3.2  关节活动膝关节摇法小范围有节律的松弛关节10次，适当行膝关节环旋摇法。CPM使用，屈伸角度增大至90～110°，每天不少于3 h。
       2.3.3  继续股四头肌等长收缩训练增加收缩强度和次数。
       2.3.4  患肢直抬训练患肢行直腿抬高并保持一定的高度。
       2.3.5  坐位伸屈膝及抗阻屈膝训练患者取坐位，患腿悬挂床边，主动伸屈膝关节。并结合渐进抗阻训练。   
       2.3.6  患膝加压固定若患膝伸直滞缺超过5～10°，夜间可用石膏托将患膝固定于伸膝位，或用沙袋加压。
       2.3.7  步行练习如果平衡能力达不到3级，应进行平衡功能训练；在站立的基础上，刚开始可借助助步器或在平行杠内行走，重心在健侧下肢，逐渐向患侧过渡。
       2.4  术后第15～ 28天恢复患肢负重能力，进行步态训练，改善日常生活自理能力。
       2.4.1  推拿大腿前后侧肌肉丰厚处滚法、按揉法操作20 min,伏兔、上下膝眼、足三里等穴揉按5 min，大腿小腿推擦10 min。大拇指揉推髌骨周围3 min。
       2.4.2  关节活动较大幅度膝关节摇法行屈伸活动练习，适当进行髋关节、踝关节活动训练。CPM练习，使膝关节屈曲达到90°以上，伸直无滞缺。       
       2.4.3  增强股内收肌斜行纤维（VMO）的肌力患者患侧卧位患肢直腿抬高及髋内收训练。   
       2.4.4  进行上下楼梯训练早期主要依靠拐杖，要求患肢从不负重过渡到部分负重，上楼时健腿先上，下楼时患腿先下，待患者适应后再脱离拐杖。
       2.4.5  生活自理能力康复指导患者独立完成穿裤、袜等日常生活动作。
       2.4.6  功法训练患者平衡能力4级以上能独立慢步行走时就开始功法训练。不同阶段所练功法不同。开始阶段进行“并步”［1］练习。
       上述康复推拿方案适合于术后没有深静脉血栓、切口愈合不良、假体松动、骨折等并发症的患者。
       3  讨论
       TKA适用于严重的膝关节疼痛、不稳、畸形，经过保守治疗无效或效果不显著者的老年患者［5］，其中相当比例的病例可以通过TKA达到满意的功能重建［6］。与此相适应，术后的康复也是影响疗效的重要因素。术后手法治疗可以改善关节活动度，增加股四头肌肌力，还可以促进下肢血液循环，减少下肢深部静脉血栓的发生；不同于康复医学中的运动疗法，功法训练调心、调息、调神，可以使患者保持良好的心态，功法训练也是更为积极的心理康复和主动锻炼，对肌肉力量的训练和重塑正常的运动模式都有好的作用。目前多数学者认为TKA术后的康复需要2年左右的时间。在早期康复结束后患者回家进行中后期康复，专业人员对患者定期康复指导，以恢复正常行走、负重、适应日常生活和工作为目的。后期康复推拿干预以功法训练为主，根据实际情况先后练习并步、虚步、马步，最后练习太极拳。
       本文承蒙严隽陶教授指导，谨致谢意！
       【参考文献】
         　　［1］严隽陶．推拿学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：1.
       
       ［2］孙武权， 严隽陶 ，陈志伟，等. 严隽陶教授对推拿功法研究的贡献［J］.按摩与导引，2005，21（12）：2.
       
       ［3］严隽陶，孙武权，齐 瑞，等.九届推拿学术年会论文汇编［C］.杭州：浙江科技出版社，2006：1.
       
       ［4］Lenssen AF, Koke AJA, Bie de RA, et al. Continuous passive motion in rehabilitation following total knee arthroplasty; short and long term effects on range of motion［J］.Physical Therapy reviews， 2003:113.
       
       ［5］Mendenhall S: Hip and knee implant review［J］.Orthopedic Network News 2003，14：1.
       
       ［6］吴海山，吴宇黎.人工膝关节外科学，第1版［M］.北京：人民军医出版社，2005：2.