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       【关键词】  木郁达之 妇科应用
        “木郁达之”出自《素问·六元正纪大论》，是中医临床运用范围较广的治则之一。肝主疏泄，藏血，性喜条达，体阴而用阳。女子因经、孕、产、乳的生理特点，又以“肝为先天”。即“女子以血为本”“冲为血海”，冲脉附于肝，冲脉之气“盛”而疏通，则有赖于肝之疏泄。《内经》云：“太冲脉盛，则月事以时下，故有子”。肝气条达，冲任和谐，是月经按时来潮，胞宫孕育胎儿的重要条件。反之，则经、带、胎、产诸疾随之而起。然女子有“不得隐曲”之事颇多，郁怒伤肝致肝失条达之症常见，情志所伤为妇科主要致病因素之一，故“木郁达之”确为治疗妇科病的常用方法。笔者在妇科临证中，以此为大法，屡获良效，现介绍如下：
       1  肝气郁结
       临床表现为乳房、少腹胀痛，梅核气，月经失调，不孕等等。治宜 急食辛以散之，以理其用，使肝气得以疏泄、条达。常用代表方逍遥散。
       案例：23岁，未婚。2001-03-31初诊。
       
       月经逾期20 d未潮，乳房胀痛有块。平素抑郁易怒，有经前乳胀史，舌淡红，苔薄白，脉细弦。此为情志失于畅达，肝郁血淤，“木郁达之”。药用：炒柴胡6 g，当归12 g，白芍12 g，茯苓12 g，白术12 g，泽兰、泽泻各12 g，益母草12 g，茜草12 g，炒枳壳9 g，制香附12 g。并嘱其时时戒怒，心胸开朗。复诊诉服上药3剂，月经来潮，乳胀缓解。
       2  肝郁化火
       常见为崩漏、经行吐衄等等。治宜助之以焦苦以泄肝。常用代表方丹栀逍遥散。
       案例：15岁。2006-07-13初诊。
       月经先后不定期，量多少不一，此次已行经12 d未净，伴乳胀口苦，平素有时鼻衄，舌淡红，苔薄黄，脉弦略数。证属肝经郁热，冲任失调，治宜清肝解郁。药用：丹皮10 g，淡芩10 g，炒柴胡6 g，生地12 g，白芍12 g，青蒿12 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，茜草12 g，益母草12 g，生牡蛎24 g，川楝子10 g。服药5剂血止，继予原方出入调治月余，月经于08-24来潮，量中，7 d净，诸症消失。
       3  肝郁血淤
       临床表现为痛经、闭经、症瘕积聚等等。如果单纯予疏肝理气药，往往难以奏效，需配活血化淤之品。代表方如血府逐淤汤等。
       案例：25岁，已婚，2000-07-14初诊。
       痛经6年，经前经期下腹胀痛，月经量偏少，色暗夹血块，块下痛减，结婚6个月未孕，情志不遂，舌淡有淤斑，脉弦。证属肝郁血虚，气滞血淤，治宜养血和肝，行气化淤。药用：炒柴胡6 g，炒元胡12 g，当归12 g，白芍12 g，制香附12 g，乌药12 g，益母草12 g，五灵脂12 g，茯苓10 g，川牛膝12 g，炙草6 g。调治一月，患者08-17行经无腹痛，原方出入于经前1周服药3个月巩固疗效，痛经未复发，次年元月妊娠。
       4  久郁气滞，营血暗耗，肝经躁急
       常见为脏躁病。急食甘以缓之，常用代表方甘麦大枣汤等。
       案例：50岁，已婚，2001-10-12初诊。
        绝经5年，精神抑郁，情绪不稳定，时喜时悲，食欲不振，心烦失眠，潮热盗汗，口干咽燥，舌红苔少，脉细弦。证属阴虚肝郁，治宜甘润解郁。药用：淮小麦60 g，炙甘草6 g，大枣7枚，炒柴胡6 g，广郁金10 g，白芍30 g，山萸肉10 g，地骨皮10 g，玄参10 g，酸枣仁10 g，五味子5 g。嘱其怡情养性配合药疗。调治15 d，诸症皆恙。
        总而言之，“木郁”固以疏气为大法，但临床运用时又当权宜而应变。《内经》云：“肝欲散，急食辛以散之。”“肝苦急，急食甘以缓之。”选药时除了注意到肝气郁滞的病机外，还要重视肝脏体阴用阳的生理特点，临床不仅选用理气药，往往还要佐以养血活血药，方能使体柔用疏，逐其条达之性。肝郁大多初伤气分，久及血分；初起多实，久则形成虚实夹杂，乃至虚损之变。《景岳全书》云：“自古言郁者，但知解郁顺气，通作实邪论者，不无失矣。”故对久郁气滞，营血暗耗者，应予甘以缓急法。又如气郁化火，火最易伤阴，须在滋养肝肾之中寓以疏肝解郁，此时如不明辨虚实，仍执用疏肝之法，一概攻伐，则有违治疗之旨。
       “木郁达之”，精神治疗亦至关重要，《素问·汤液醪醴论》认为：有些病人用良药、针石治疗了很久，但仍然“形弊血尽，而功不立者”，是因为“嗜欲无穷，而忧患不止”，“精神不进，志意不治，故病不可愈。”强调了心理治疗的重要性。笔者在临诊时，把心理治疗用于药物治疗之中，与药物治疗结合进行，从而收到了事半功倍之效果。