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       【关键词】  李东垣 四时 升降
       在学术范畴内，李东垣最重视什么？可能很多人会回答：升降。这只算答对了一半。升降之外，还有一个问题李东垣同样重视，那就是四时。而且，在李东垣看来，四时与升降本来就是一个问题。他曾经说过：“夫圣人治病，必本四时升降浮沉之理……天地之气，以升降浮沉，乃从四时，如治病不可逆之。”（《兰室秘藏·卷中·经漏不止有二》）可见，在李东垣的心目中，四时与升降是多么的重要。事实上，四时与升降构成了李东垣学术思想的主线。在李东垣的著作中，关于四时与升降的论述随处可见。要理解李东垣的思想，就应当分析李东垣曾说过什么。有两段论述，准确地表达了李东垣的思想：
       1  “以医书言之，则是升浮降沉，温凉寒热四时也，以应八卦……故六阳之气生于地，则曰阳本根于阴。以人身言之，是六腑之气生发长散于胃土之中也。既阳气鼓舞万象有形质之物于天，为浮散者也；物极必反，阳极变阴，既六阳升浮之力在天，其力既尽，是阳道终矣，所以鼓舞六阴有形之阴水在天，在外也。上六无位，必归于下，此老阳变阴之象也……既阴气下行沉坠，万化有形质之物皆收藏于地，为沉降者也，物极必反，阴极变阳，既六阴降沉之力在地，其力既尽，是阴道终矣……”（《内外伤辨惑论·卷下·重明木郁达之之理》）
       这段文字李东垣本人非常重视，认为是在“演说大道”。李东垣的老师张元素关于“木郁达之”有自己的见解，认为“木郁达之，谓吐令调达也。”（《医学启源·卷之下·用药备旨》）《内经》讲到了五郁，关于“木郁达之”，张元素认为，就是通过涌吐的方法来解决木郁。李东垣继承了老师的观点，并结合《内经》的阴阳理论（阴阳互根，阳升阴降，阴阳转换），把张元素关于“木郁达之”的见解作了进一步发挥。可惜，这段文字虽然备受李东垣本人重视，但文字本身并未把问题表达得清清楚楚。不过，透过字里行间，我们依然可以看到这样一幅粗略的画面：在人体内，存在着阴阳二气的升降运动，这阴阳二气本为一气，由于处于升降的不同状态，而具有阴阳的不同属性。其具体的升降过程是这样的：当其上升时，升者为阳，因此为阳气，此时为阳道；物极必反，升极而降，阳气升到一定程度，转而下降，降者为阴，因此，为阴气，此时为阴道。
       这段文字之所以重要，就在于它描述了气的升降，提出了阳道阴道的概念。而这些，正是李东垣独具特色的学术思想。因此，深刻挖掘这段文字的内涵，就能更好地帮助我们理解李东垣的学术思想。具体地说，在人体内，存在着由阴阳二气运动所形成的阳道阴道。什么是阳道阴道呢？要回答这个问题，必须首先将目光放到自然界：在一年之中，春夏秋冬四季轮转，春夏温热属阳，秋冬凉寒属阴。因此，春夏两个季节就是天的阳道，秋冬两个季节就是天的阴道。自然界的这个规律同样出现在人体：人的阳道就相当于天的春夏两季，发挥着温热之性；人的阴道就相当于天的秋冬两季，发挥着凉寒之性。这就是人的四时。因此，人的阳道也叫春夏之令；人的阴道也叫秋冬之令。阳道阴道的轮转，也象四时变迁那样，伴随着寒热的变化——阳气行阳道，行春夏之令，则温热；阴气行阴道，行秋冬之令，则凉寒。为什么说四时与升降是一个问题呢？阳气上升才能行阳道，而这正是春夏之令；阴气下降才能行阴道，而这正是秋冬之令。因此，对于人而言，正是在升降的过程中，完成了四时的变迁。阳道阴道的实行者是阴阳二气，阴阳二气又是什么呢？其升降的具体过程如何呢？请看下面这段文字。
       2  “盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也……损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降亦病焉……”（《脾胃论·卷下·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》）
       这段论述太重要了。李东垣原创的学术思想都集中体现在这段文字当中。李东垣的学问，最注重四时与升降。而关于四时与升降的原理，这段文字阐述得淋漓尽致。我们知道，李东垣的文字，由于概念的混乱，经常造成层次不清甚至前后矛盾的局面。因此，阅读李东垣的文字，可谓困难重重。但是这段文字，却出奇地清晰，是李东垣文字中的精品。要研究李东垣的思想，就必须研读这段文字，而且必须把它放在中心的位置。若受其它的文字干扰，反倒不易挖掘出李东垣学术思想的脉络。其它的相类似的论述可以当作本段文字的参考。
       这段文字可以分两段（以省略号为界）。前一段讲生理；后一段讲病理。
       先看前一段。李东垣是临床大师，也是理论大师，其学术思想主要源自《内经》的理论。其中《素问·经脉别论》的一段经文对李东垣乃至整个易水学派都有深远的影响：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通条水道，下输膀胱，水精四布，五精并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”这是李东垣引用频率最高的经文。在前一段文字中，李东垣表达了他对这段经文的理解：水谷入胃后，精气发生两个变化——胃把精气输送给脾，脾又继续把精气输送给肺，这个过程，在李东垣看来，就是春夏之令，其作用是“滋养周身”；之后，肺将精气输送给膀胱，这个过程就是秋冬之令，其作用是“传化糟粕，转味而出”。这样，水谷代谢的过程，就转换为四时的轮转。前面的问题：阳气阴气分别是什么？这里给出了答案：行阳道的阳气与行阴道的阴气都是水谷的精气，确切地说，是处在不同运动阶段的水谷精气。“饮入于胃，游溢精气”——这个精气就是阳气阴气，是水谷的精气。虽然都是精气，但在运动的不同阶段，它的名称属性功能并不一样——在胃脾肺阶段，即“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺”，在此阶段它是阳气，阳气上升行的是阳道，也就是春夏之令，发挥着温热之性；在肺、膀胱阶段，即“通条水道，下输膀胱，水精四布，五精并行”在此阶段它是阴气，阴气下降行的是阴道，也就是秋冬之令，发挥着凉寒之性。
       再看后一段：本来，精气由肺至膀胱，是秋冬之令，是下降的过程。这是生理上的秋冬之令。其下降的起点在肺，终点在膀胱。但是，还有病理上的秋冬之令，李东垣的著作中，反复强调的也正是这种病理上的秋冬之令。它的产生过程是这样的：若脾胃虚弱，精气不能由脾升至肺，转而由脾降之肝肾。这也是下降的过程，不过其下降的起点在脾，终点在肝肾。这个病理上的秋冬之令的出现，是秋冬太过，则相应地则春夏不及，是降太过，升不及。即“久不能升”。造成这种局面的根源是脾胃虚弱，不能形成正常的春夏之令。当然，既然有病理上的秋冬之令，也会有病理上的春夏之令，其结局就是“久升而不降”。虽然李东垣提到了这个问题，但是却缺乏相关的、深层的论述，这是很令人遗憾的地方。
       经过上面的分析，我们知道，所谓升降，就是水谷精气的升降。而四时，作为一个时间概念，是对水谷精气的运动状态的描述——水谷精气上升为春夏；水谷精气下降为秋冬。因此，四时与升降其实是一个问题。
       3  几点说明
       李东垣灵活地运用了《内经》阴阳理论，并以此理论分析水谷的代谢。具体情况如下：第一步，升为阳，降为阴——在水谷代谢的过程中，水谷精气由脾胃到肺是上升的过程，此阶段的精气就是阳气；由肺到膀胱是下降的过程，此阶段的精气就是阴气。注意：阴阳二气只是不同阶段的水谷精气。第二步，阳性热，阴性寒——上升阶段的是阳气，发挥着温热之性，这就是春夏之令；下降阶段的是阴气，发挥寒凉之性，这就是秋冬之令。关于这个问题，李东垣是这样论述的：“胃气和平，荣气上升，始生温热。温热者，春夏也，行阳二十五度。六阳升散之极，下而生阴，阴降则下行为秋冬，行阴道，为寒凉也。”（《脾胃论·卷下·脾胃虚则九窍不通论》）注意：“荣气上升，始生温热”就是阳道，是由阳气上升来完成的。而这个荣气就是阳气，其实就是水谷精气。而当它下降以后，又变成了阴气。“胃气者，谷气也，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也。”（《脾胃论·卷下·脾胃虚则九窍不通论》）谷气即水谷精气，就是阳气，当然是上升阶段的谷气。阴阳的运动转换必须从谷气入手，必须从水谷代谢入手，必须从中焦脾胃入手。这是李东垣之所以成为补土派的一个重要原因。
       水谷代谢形成人的四时。四时是个重要的医学范畴。天的四时，同样出现在人体内，这正是《内经》的思想。李东垣很好地继承了此点，并进行了重要的发挥。李东垣认为“夫人之身，亦有四时，天地之气，不可止认在外，人亦体同天地也。”（《东垣试效方·卷四·崩漏治验》）这正是《内经》的观点。但《内经》认为“五脏应四时”——肝应春，心应夏，脾应长夏，肺应秋，肾应冬。但是，水谷精气在人体内的代谢形成了人的春夏秋冬的变化，这一点，是《内经》没有的理论。这正是李东垣的发挥之处。四时是一个周期，经过李东垣的发挥后，人的四时已经不仅仅与天的四时同步了——精气在体内代谢一周就形成一个完整的四时。这个崭新的四时也必然有相应的寒热变化——阳气上升，春夏之令得行，则生温热；阴气下降，秋冬之令得行，则生寒凉。精气（阳气阴气）在体内的升降，形成了人体内的温热寒凉的变化，这就是李东垣的本意。但他的表述不是很清楚，甚至有些混乱，这就影响其思想的传播。