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       【关键词】  痰浊机理 带下
       痰浊是与多种疾病发生 、发展密切相关的致病因素。痰随气升，阻碍经脉气血运行，阻滞气机升降出入，可导致多种痰证发生，其证候复杂多变，痰证临床常见痰火、痰湿、痰气、痰淤、风痰5种类型。中医痰病学说是研究人体内痰浊致病的一门学说。必须了解痰浊致病的广泛性及其所致病证的特殊性、复杂性,掌握痰证的辨证要点,灵活地遣方用药。痰浊不仅能引起内外各科疾患，而且也能引起许多妇科病变，本文从痰证来探讨痰浊导致带下病机理。
       1  痰浊的概念
       痰：是体内津液代谢紊乱所形成的稠浊而黏滞的病理产物，又是一种有形的致病因子，脏腑气化功能失调，水液代谢障碍均可停津留饮，酿痰为害，故历代就有积水成饮，饮凝成痰之说，但凡人身之津液，化得其正则为奉生之资，化失其正则为致病之因。如张景岳云：“痰，非病也，痰非人身素有之物。痰者，身之津液也。气滞血凝，则津液化而为痰，是痰因病而生者也”。痰既是病理产物，又是危害极广的致病因素。中医认为，痰有“有形之痰”和“无形之痰”之分，“有形之痰”指视之可见，闻之有声，触之可及，有形质的痰液，如咳出可见的痰液，喉间可闻的痰鸣，体表可触及之痰核；“无形之痰”指无物可征，无形可见，为非实质性，却能引起某些特殊病理变化和临床表现的致病因子。痰邪能阻滞气血，流窜经络，影响脏腑功能，因而致病多端，临床多种疾病均与痰邪相关，《杂病源流犀烛》云：“故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”。痰有狭义和广义之别。狭义的痰一般是指肺部渗出物和呼吸道分泌物，多呕恶而出，故有人将狭义的痰称为外痰。广义的痰则是脏腑气血失和，水湿津液凝聚变化而成的致病因素，有人称其为内痰。狭义痰病是广义痰病在某些脏腑或局部的具体表现，广义的痰病则是许多疑难杂病的综合表现。痰饮水湿既是水液代谢障碍的病理产物,又是致病广泛的病理因素,是导致多种病证的罪魁祸首。李时珍曰：“痰之本，水也，湿也”得气与火，则凝滞而为痰为饮为涎为涕为癖，李木延《医学入门》：“痰乃津血所成”。由于妇女具有特殊的生理，经、孕、产、乳皆以血为本，故经言“妇人之生,有余于气,不足于血，以其数脱血也。”导致了女性阴血易亏的病理特点，阴血亏虚，则脉外津液渗入脉中，以补偿脉内血容量的不足，这样势必造成津液亦亏，津枯血燥则津液和血液运行涩滞，积留而成痰浊和淤血，最终导致痰淤同病，正如清·徐灵胎所云：“妇人之痰，与男子无异，惟经带胎产之病不同”。正如《医学入门》所谓：“人知气血为病者多也，而不知痰为病尤多。”故有“百病兼痰”之说，这是前贤对痰是广泛的致病因素的概括。在妇科领域中，可涉及到经、带、胎、产四大类疾病中的诸多证候，因而研究与探讨由痰所致的妇科疾病，对于指导妇科临床具有重要的意义。在此我们只讨论痰（饮、水、湿、津、血）与带下的关系。
       2  痰浊的源流梗概
       中医的痰病痰证学说源远流长，起源于周、秦时期，诞生于汉、隋时期，形成于唐、宋、元、明、清时期，发展于现代，许多医家学者已对其进行了基础研究、临床研究、基础实验研究。但痰浊理论的成熟还有待于我们继续对其各方面进行系列研究。
       痰证理论的形成与发展
       古无“痰”字，借“淡”为之，“淡”与“澹”通，是水液摇动之谓。《说文解字》：“澹，水摇也”，故丹波元坚《杂病广要》“痰涎”谓：“痰本作淡，淡，澹动也：故水走肠间各为淡饮；今之痰者，古之云涕，云唾，云涎，云沫是也。”
       《黄帝内经》中初步奠定了痰证学说的理论基础，论述了水液代谢的基本规律；《灵枢·刺节真邪》中“有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚”相当于后世痰气互结之说；《素问·评热病论》：“劳风法在肺下其为病… …，唾出若涕，恶风而振寒… …，咳出青黄涕，其状如脓… …”其中“涕”即后世所说“有形之痰”；《灵枢·痹论》的“真心痛”不能仅看作是淤血病，其中不少是痰阻胸阳之候。其它如《素问·六元正纪大论》《素问·气交变大论》中描述季节、气候环境导致痰饮病的发生及其症状。《内经》还提出了痰证的治则、方药。
       东汉末年，张仲景于《伤寒杂病论》首创“痰饮”之说，但详于饮而略于痰，一说其所论之“痰”为“饮”的修饰语，形容饮的状态。晋唐时期，痰证记载明显增多，痰证理论也逐步形成，代表文献一是《名医别录》记载了多种痰病的药物；二是《诸病源候论》首论痰病证候的病因病机，提出“百病皆因痰作祟”的观点，创立了中医痰证的专门学说；并列“痰饮候”、“诸痰候”，对痰与饮加以区分，是最早的痰饮分类。
       宋代陈无择《三因极一病证方论》：“人之有痰饮者，由荣卫不清，气血败浊，凝结而成。”就认识到痰浊与水谷精微的密切关系。
       金元时代的朱丹溪在其代表著作《丹溪心法》《金匮钩玄》《局方发挥》都列有痰并探讨其理法方药，特别提出痰浊致病的广泛性，在治疗上提出“治痰之法，实脾土，燥脾湿，是治其本”之原则，在“痰挟淤血，遂成窠囊”的论述开后世探讨痰淤同病理论之先河。元代王隐君对痰火诸证研究尤为精辟。
       明代龚信于《古今医鉴》中指出“痰乃津液所化，或因风寒湿热之感，或七情饮食所伤，以致气逆液浊，变为痰饮。”从不同角度论述了六淫、七情、饮食所伤为痰邪的致病因素，病理变化关键是肺、脾、肾三脏。明代有部分以痰论为主的专著出现，如明朝梁学孟的《痰火颛（专）门》（又名《国医宗旨》）中认为“人身之病，约之无非气、血、痰三者”；龚居正的《痰火点雪》（又名《红炉点雪》）中论述痰火、痰病之证的内容十分丰富，是中医痰火证治中一部非常有价值的文献，书中分痰火证治、痰火辨惑，对痰火诸证、痰火杂证、痰火诸方、痰病戒忌、痰火死证，论述极其详尽，丰富充实了中医痰病学说。李中梓于《医宗必读》中指出“惟脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。”《东医宝鉴》中辑录了明以前痰饮证只及风痰、寒痰、湿痰、热痰、郁痰、气痰、食痰、酒痰、惊痰等多种痰证的病因病理及其证候特点。张介宾在痰病学中强调元气虚衰生痰及治痰力求治本的见解：“(痰）即津血之所化也，果使营卫调和,则津自津,血自血”，“治痰之本,使根本渐充，则痰将不治而自去矣。”其见解对素体虚弱或因痰致虚的治疗,给予补元气法。
       李时珍在《濒湖脉诀》提出“痰生百病、食生灾”的学术见解，在《本草纲目》中辑录治痰方药就有三百余首是该书中按病辑方最多者。
       清代医家注重对痰证治疗的探讨，田宗汉所著《痰饮治效方》是一部痰饮治疗方药专著，选方八十三首，立九十九法分述痰饮的病因证治，内容颇为实用。喻昌提出实脾、燥湿、降火、行气为其治疗大法，并制定了吐禁十二则，药禁十二则，律三条，更加全面地概括了对于痰病的认识与治疗。南海名医何梦瑶对广义痰病提出标本缓急、攻补兼施的治则，痰病患者要注意饮食调摄，以保脾胃之气。叶桂提出“见痰休治痰”的学术见解，因为痰首先是病理产物，然后才成为致病因素，所以应“治其所以生痰之源，则不消痰而痰自消也”。其它温病学家吴瑭、薛雪、王孟英等采取上下分消、清热涤痰、开窍辟秽等大法。唐宗海在《血证论》指出：“血积既久，亦能化为痰水”，进一步提出淤血、痰水相互胶结为害的病理机制。
       朱曾柏根据前人的论述总结归纳，创造性地提出痰病痰证带规律性的临床体征和症状特点［1］。侯天印——八纲辨证和审因辨证为基础，把痰病证候定性为虚、实、寒、热、风、湿、燥、火、郁、食痰作为痰病辨证的基本方法，同时又进行痰证五脏定位［2］。中西医结合，并利用现代多学科手段与现代化仪器，在融会贯通的基础上协作攻关研究痰的本质及痰病证治，“是一门很有希望的新兴学科”，研究内容如痰浊与血液流变学异常的关系，痰浊与糖、脂调节等能量代谢障碍（如胰岛素抵抗）的关系，痰与细胞生物学、微量元素、自由基代谢、机体免疫功能失调、黏附分子及基因表达等有密切关系［3～7］。
       3  痰浊形成的病因病机
       3.1  痰证病因痰无论是哪一种类型都有其存在的实体，根据中医学的病因学说，不外乎内因、外因、不内外因三方面，《证治汇补》：“人之气道，贵乎清顺，则津液流通，何痰之有，若外为风、暑、燥、湿之侵，内为惊、怒、忧、思之扰，饮食劳倦，酒色无结，荣卫不清，气血浊败，熏蒸津液，痰乃生焉”说明了痰之成因。
       3.1.1  外感生痰《内经》：“夫百病之生也，皆生于风、寒、暑、湿、燥、火，以之化之变也”。风为阳邪，为百病之长首袭肺脏，肺清肃失司，水液不布，聚生痰浊；寒为阴邪，易伤阳气，寒盛阳虚，水液失于温运，凝滞成痰；冒雨涉水、坐卧湿地，气候潮湿，均可外感湿邪，湿聚久生痰，湿郁化热，炼液为痰，湿邪困脾，脾生痰；暑为火热所化，易耗伤津液，炼液为痰；燥为秋季主气，多从口鼻而入，最易伤肺，津液燥干为痰。火热常由感受温热邪气之所化，为无形之邪，依附有形之痰致病更甚。汪昂有云：“痰即有形之火，火即无形之痰，火借气于五脏,痰借液于五脏，气有余则为火，液有余则为痰”，《景岳全书》：“风寒之痰，以邪自皮毛，内袭于肺，… …乃至生痰… …”，《症因脉治》：“湿痰之因，或坐卧湿地，… …病起于上而成积，……病生于下而生聚，此即湿痰之因也”，诸医家关于外感生痰的论述颇多。
       3.1.2  内伤生痰七情失调饮食劳倦均能直接导致脏腑功能发生紊乱而产生痰证：七情内伤可使气机发生紊乱气机失调则水液停聚而成痰，李梃在《医学入门》中指出：“为痰为积本七情”；根据《景岳全书》所论，饮食生痰主要表现在三方面：“饮食之痰、亦自不同，有因寒者，有因热者，有因肥甘过度者，凡此皆能生痰”。
       3.1.3  跌仆闪挫、蚊虫叮咬等不内外因均可导致痰证发生，局部气、血、津液运行不畅先为淤血停留，久则成为痰核。
       总之，阴阳失调、气机失调、脏腑功能失调均可引起水液代谢障碍而形成痰证。
       3.2  痰证病机痰证的发生不仅取决于前面的诸多因素，更主要取决于机体对致病因素的反映性。
       3.2.1  阴阳失调与痰证的发生阳邪致病（外感风、热、暑、燥，内伤七情，五志化火，酒食积热）火热煎熬津液，酿成痰证；阴邪致病（外感寒湿，内伤水饮），寒水凝滞日久生成痰浊；阳虚体质，阳不制阴水泛为痰；阴虚体质，虚火内扰，相煎成痰。
       3.2.2  升降失调与痰证的关系升降失调主要包括气机的升降出入失常、脏腑之间的上升下降内外出入的功能失常。七情内伤是气机失调的常见因素，“气能行津，津能载气”“气行则水行”，何梦瑶：“谈本吾身之津液，随气运化，气若和平，津液流布，百骸受其润泽，何致成痰为病？若气失其清肃而过于热，则津液受邪火煎熬，转为稠浊……斯成痰为病矣。”《医学入门》：“痰源于肾，动于脾，客于肺，水火升降，脾胃调和，痰从何生。”说明升降失调可导致痰证。
       3.2.3  脏腑功能紊乱与痰证五脏六腑在水液代谢中均发挥着不同的作用，《内经》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，概括了水液正常代谢过程。“脾气散精”脾主运化水谷水湿，运化功能减弱则聚而为痰。朱丹溪云：“脾气者，人身健运之阳气，如天之有日也，阴凝四塞者，日失其所，理脾则如烈日当空，痰浊阴凝自散。”认为脾健则痰浊自消，治痰应先健运脾阳。肺主气通调水道，外邪袭肺，肺失宣降，津液凝聚则变生外感痰证；肺气不足水湿津液失于宣化，痰浊恋肺；肺阴不足，虚火煎熬津液，发为内伤燥痰之证。肾主水液主纳气，气化失职开合不利，水液输布调节失常，聚水以生痰；肾虚气不归元则积，积聚则痰生；命门火衰，阳不制阴，水反乘脾，脾失温运，湿聚生痰；肾阴不足，水炼为痰。肝藏血、体阴而用阳、肝主疏泄：肝疏泄气机失调导致水液代谢障碍；肝火旺盛郁蒸为痰，肝阴不足煎津液而生痰浊，张景岳：“痰涎皆本气血”。心主血脉，津液是血液的组成部分，痰浊是津液代谢障碍的产物。“三焦者，决渎之官，水道出焉。”在后世《济生方》：“若三焦气塞，脉道壅闭，则水液停聚，不能宣通，聚而成痰饮，为病多端”。
       正邪斗争的结果是痰浊发生的关键。人体是一个有机的整体，任何一方面的病变均可引起全身的脏腑功能紊乱、气血津液失调变生痰浊。
       4  痰浊导致带下病的机理
       带下的量明显增多，色、质、气味发生异常，或伴全身、局部症状者，称为带下病，又称“下白物”“流秽物”。
        《临证指南医案》曰：“带下者，由湿痰流注带脉，而下浊液，故曰带下。”带下一病论述颇多，有说五脏主五带者，有说六淫（风寒暑湿燥火）为患者，有说七情内伤所致者。《诸病源候论》云：“带下者，由劳伤过度，损伤经血，致令体虚受风冷，风冷入于胞络，搏其血之所成也”。《妇科撮要》：“妇人带下，或因六淫、七情、或因醉饱房劳，或因膏粱厚味，或服燥剂所致，脾气损伤，阳气下陷，或湿痰下注，蕴结而成”。可见带下成因不外乎外因、内因不内外因三个范围，脏腑功能紊乱、阴阳失调，气机的升降出入失常、邪正斗争的结果导致湿（痰）的机理，也就是带下形成的机理，综合各医家带下病的成因主要是“湿”；主要涉及的脏腑是“肝、脾、肾”；病位主要在前阴、胞宫；任脉损伤，带脉失约是带下病的核心机理。
       痰致带下病，痰与湿均属阴邪，其性黏腻下行，易于阻遏阳气，湿与寒并则成寒湿；湿邪郁积日久，转化为热，则为湿热；湿聚成痰，运化不利，则为痰湿，其成因或因久居潮湿之地,冒雨涉水,外感湿邪而致；或因饮食不节，水液不化而生，或为先天不足,后天失养以致脾失健运,脾虚运化失司，水湿聚而成痰；或肾阳(阴)虚衰，阴阳失调，开阖失常，水湿停聚为痰；或肝气郁结，疏泄失常，津液失布，气郁痰凝等，痰形成后随气行无处不到,若痰湿流注下焦，聚于带脉或带脉失固，或经期、产后，血室正开，外邪乘虚侵入，影响津液的正常输布，水湿停聚为痰，壅塞胞宫,伤及任带脉等，均可产生带下病。
       在痰浊形成的过程中，如痰饮水湿流注下焦，伤及任带，任脉不固，带脉失约，而致带下，万氏认为，带下之病妇女多有之，赤者属热，白者属湿，而久多兼痰，而第一次提出兼痰为带则首推万氏。痰湿与湿浊虽都是人体内水液代谢的产物，实是有别的。 因湿为痰之因，痰为湿之果；湿为痰之渐，痰为湿之极，只有水湿内聚过久才能凝结成痰，二者在病变程度上是不同的。故治痰湿较单纯水湿为难。一般地说，带为津液之所变，如为病理状态，则津化为痰，津停则为水，弥漫则为湿，寒凝则为饮，热煎则为痰，叶天士说：“津液凝滞，不能输布… …，水之清者悉变为浊，水积阴则为饮，饮凝阳则为痰”。痰饮水湿既同出一源均为肺脾肾三脏功能失调，津液不归正化而成［8］。
       5  讨论
       本文从痰证来探讨痰浊导致带下病机理。一般认为，妇女经、孕、产、乳均以血为本，以血为用，故妇科疾病多血证。然而临床中发现，妇科疾病属痰证者也为数不少。赵献可曰：“痰也、血也、水也、一物也”。中医痰病的临床学科分布涉及内外妇儿各科，如妇科痰浊闭塞胞宫不孕(不孕症)、痰涎阻碍胞宫(妊娠呕吐)、月经病、带下病、妊娠恶阻、滑胎等，可见带下病只是痰病的临床表现之一。我们今后进一步要将文献、临床、实验研究紧密结合起来，扩展研究范围，使痰浊理论趋于完善。
       【参考文献】
         　　［1］朱曾柏.中医痰病学［M］.武汉：湖北科学技术出版社,1984：48.
       
       ［2］侯天印，王春华.痰证论［M］.北京：人民军医出版社，1989：43.
       
       ［3］王 剑,严 灿,邓中炎,等.从粘附分子代谢失常探讨痰证机理［J］.中国中西医结合杂志,2000，20（4）：296.
       
       ［4］李小兵,林昌松,骆怡然,等.心脑血管病痰证患者免疫功能特点初探［J］.中国中医基础医学杂志，1997，3（6）：50.
       
       ［5］愈亚琴，郭兮华.从血液流变学探讨高脂血症的痰湿改变［J］.辽宁中医杂志，1995，22（6）：241.
       
       ［6］程小曲 . 痰浊型冠心病与血脂、脂蛋白、载脂蛋白的关系及痰浊形成机理探讨［J］.新中医，1994，26（3）：7.
       
       ［7］李以义.百病皆生于痰-怪病从痰论治［M］.北京:学苑出版社,1991：31.
       
       ［8］唐瑜之.析痰饮水湿异同及其临床意义［J］.光明中医,2006,2（15）：9.