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       【关键词】  五脏喘 辨证
       内经云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”示人五脏六腑之生克乘侮皆可致喘的发病相关性。即任何一脏腑之病症，皆可由其它脏腑之阴阳失衡所引起，且发病脏腑久治不愈也将引起其他脏腑之逆乱。推而演之，论及肺病喘证，亦不例外，临床所见，五脏六腑皆可令人喘，“五脏各以其时受病，非其时各传以与之。”五脏喘即为肝喘、心喘、脾喘、肺喘、肾喘。故临喘证“因他疾而发喘者，当先从本病治之，则喘证自已，不专用治喘之药”。试举三个病例。
       1  补中益气汤变量加减治脾喘
       男，58岁，农民。20060104初诊。喘促反复发作8年，加重1周。该患者8年前曾患急性支气管炎，静脉滴注抗生素，名称不详，症状缓解，但未彻底，每于冬季反复发作。曾多方求医，中西医治疗，但一直未痊愈。1年前于当地西医院住院治疗期间，西医诊断：慢性支气管炎，肺气肿。1周来加重，现自觉气短，活动后加重，少痰，倦怠乏力，四肢不温，食少便溏。追问病史慢性结肠炎已15年之久，长期腹泻或便溏。刻诊：精神萎靡，面色萎黄，舌质淡，脉弱，右寸关极弱。两肺呼吸音弱，无干湿啰音。中医诊断：喘证。证型：土不生金，脾肺气虚。西医诊断：肺气肿。治以：健脾益气，培土生金。方以补中益气汤变量加减治疗，党参、白术、茯苓各20 g，炙甘草、当归、黄芪各10 g，陈皮、升麻、柴胡、枳壳各5 g，诃子、五味子各15 g。水煎服。15 d后复诊，患者自述，食略增，便成形，仅活动时气短。效不更方，2月余随诊，效佳，无气短，体力增强，可做家务活。十全大补丸续功。
       按：该病例表面看证属肺病日久，久病必虚，子病盗母，脾肺并病。前医多诊为脾肺气虚，中气下陷。治以培土生金，升阳举陷。方亦选补中益气汤，方中重用黄芪50ｇ（补中益气汤原方黄芪量相对最大，重在升提）。但却不见久效。屡补，气短反剧。何也？该病脾肺同病、土不生金不假，但治疗以升提不真，“空提”无用。该患者脾虚为本，失于健运，长期腹泻，水谷不养肺脏，肺失肃降为标。“知标本者，万举万当，不知标本，是谓忘行。”故治疗应以健运脾气为主，升阳举陷为次。方中重用党参、白术、茯苓，甘苦淡温，健脾土，养万物，为君药组；次量黄芪、炙甘草、当归，其走上焦，补益肺气，为臣使药组；配以小量升麻、柴胡、枳壳，斡旋中焦，升运脾气，诃子、五味子，酸涩敛肺固肠，纳气平喘，为佐使药组。综上所见，整方功能以健运中焦为主，升补肺气为辅。临床体会，随证灵活变量加减古方，效如桴鼓，方效在其量也。
       2  附子汤合苓甘五味姜辛汤加减治心喘
       男，62岁，农民。20051223初诊。喘息反复发作2年，加重15 d。现自觉气短，活动后加重明显，同时心动悸，吐白色泡沫冷痰，量多，倦怠乏力，畏寒肢冷，食少便溏。追问病史心前区疼痛病史已十多年，反复住院治疗，西医诊断：冠心病，心功能不全，肺郁血。长期中西药治疗，无显效，近两年开始喘。近期又服前医补中益气汤加减方药十剂未果，故来诊。刻诊：端坐呼吸，精神不振，面色晦暗，舌质淡暗，水滑苔，左寸部脉沉紧而无力，右寸脉弦紧促。两肺呼吸音弱，湿啰音明显，干鸣音少许，心率110次/ min，心律不整。中医诊断：心悸，喘证。证型：心阳不足，水饮犯肺。治以：温补宗阳，化气利水。方以附子汤合苓甘五味姜辛汤为基础方加减，人参、干姜各20 g，制附子、茯苓、白芍、白术、制甘草、五味子、细辛、当归、桂枝各5 g。水煎服。守方治疗两个半月，可下地活动，病见好转。
       按：该患者虽以喘为主要症状来诊，但其病机却为心阳不足（为本）不制肺水（为标），故阴霾不散，水漫上焦，肺失肃降而喘。故治疗为温上焦宗阳（心肺阳虚），化气利水。方选附子汤合苓甘五味姜辛汤加减。变量重用人参与干姜，各20 g，温补宗阳为君药;制附子、茯苓、白芍、白术、制甘草、五味子、细辛、当归、桂枝各5 g，量小走上焦，通阳活血，化气利水。另外附言，人体分上中下三焦，上焦宗阳不足，水停于上；脾肾阳气不足，水泛三焦，表里内外。对心功能不全水肿病人，临床观察，温补心阳之法，疗效远好于过用利水法。该病只宜药量小，缓图，不宜急攻，以免伤及元气。
       3  小柴胡汤变量合泻白散加减治肝喘
       女，45岁，职员。20051124初诊。咳喘1个半月。该患者1个半月前，偶感风寒，鼻塞流涕，因未及时治疗，遂见咳喘，无痰，低热，T37.8℃，于当地西医院门诊治疗，诊断“急性支气管炎”，静脉滴注抗生素（药名不详），咳减轻，喘未解，依然低热喘促，T37.4℃，服多种治疗咳喘中成药（包括麻杏甘石散，小青龙口服液等）无效，遂来诊。冬月内服外散风寒、内清里热之药无效，为何？“必先五胜”，它脏病否？详问病史，该患者两年来，情绪低落，胸闷气短，食少乏力。查体：血压90/60 mmHg，精神萎靡，面色萎黄，胸胁满闷，食少消瘦，语声低微，两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音。舌质淡暗、尖红，脉沉弦紧虚数。西医诊断：急性支气管炎。中医诊断：喘证。证型：肝虚气郁为本，肺失宣降，郁而化火为标。肝虚宜补，气郁宜疏，肺宜宣降。治以：方选变量小柴胡汤合泻白散加减治疗，炙甘草20 g，大枣15枚，太子参10 g，柴胡、生姜、前胡、桔梗、枳壳、桑白皮、地骨皮、黄芩、丹皮、地龙各5 g。水煎服。服药3 d喘减，10 d喘停，小柴胡汤原方续服15 d，精神转佳。
       按：该病候前医诊为肺外寒里热，用散寒清热之麻杏甘石散等无效。借鉴之，必有他脏之困扰。“凡十一藏皆取决于胆”，少阳春生之气失升，三焦失畅，上焦失开，肺气失于宣降；“左右者，阴阳之道路也”，左肝居东震位，失于升发，右肺坐西兑家，必失于素降。故本病例单宣其肺无效，治法当肝肺同治。肝脏病见：神疲乏力明显，月经不调，量多色淡，心悸气短，食少，郁闷，时有悲伤感，舌质淡暗、脉沉虚弦紧，一派肝脏气血虚而致肝郁之象，脏躁、更年期综合征之候。“肝者，罢极之本”，“肝苦急，急食甘以缓之”。故治以辛甘之药，方选炙甘草、大枣、太子参，补肝缓肝；轻量柴胡，疏理肝气。而小柴胡汤原方中柴胡、半夏用量最大，参、草、枣用量为次，方以辛散疏解少阳郁热为主。肺脏病现：咳喘，无痰，低热，T37.8℃，舌尖红，脉见虚数，为肺气失于宣降化火。故治疗宣降肺气，清泄肺火。方用生姜、前胡、桔梗、枳壳，辛开苦降，疏理肺气；用桑白皮、黄芩、地骨皮、丹皮、地龙，苦寒清降肺火。诸药合用，肝气得以疏发，肺气得以宣降，郁火得以出路，病乃愈。另附：该患者曾服柴胡疏肝丸治更年期综合征，不解反重，实因该方肝缓不及、辛散太过，过耗肝之气血所致。
       综上仅举之三例所见，五脏六腑也令人喘。多脏器合并病是慢性顽固性疾病、疑难病难治之主要原因。故临证在辨病位、病性、病因的同时，“必先五胜”五行并虑，实为万全之策。