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       【摘要】 
       从分类归属和辨证论治的角度，对张景岳论治郁证理论及临床经验进行探析，总结其论治郁证的创新及贡献，进而阐述其医学思想在论治抑郁证中的体现与发挥。
       【关键词】  张景岳 郁证 辨证论治
       在明代张景岳以前，医家多执《内经》“五行之郁”及朱丹溪“六郁”之言，认为郁证乃实证，当从实邪论治，直至张景岳的《景岳全书》方指出，将《内经》中的五行之郁单一理解成实证确属谬误，“夫论治之法，固当辨此五者，而不知经语之玄，本非凿也，亦非专治实邪，而虚邪不在是也”［1］，明确指出郁证有实有虚，治法也不应只循消法，“但知解郁顺气……不无失矣”。一改往昔旧谬，表明了亦可从虚论治情志之郁的治疗思想。本文拟从郁证的分类归属、辨证论治为出发点，阐述张景岳郁证理论以及临床论治经验，总结其论治郁证的创新及贡献，进一步挖掘发挥张氏医学思想为临床思维提供借鉴。
       1  重新定义抑郁症归属
       张景岳对抑郁证在中医归属上的贡献主要分为两方面：一是定义上的贡献，更系统地定义了情志之郁；二是分类上的贡献，明确地将情志之郁与五郁区分开来。
       1.1  定义情志之郁张景岳在《景岳全书·郁证》的论情志三郁证治篇说到，忧郁者的症候为“戚戚悠悠”“精气但有消索”“神志不振”等情绪低落、悲观消沉的虚证表现，这与抑郁证的临床表现是一致的。在病性上，他将忧郁证定性为“全属大虚，本无实邪”，补充了郁证虚证的空白。关于抑郁证一名的定义，是由现代精神病学所命名的。它指代一组心理症候群，在国际疾病分类第十版（ICD-10）对其诊断标准为：心境低落、兴趣和愉快感丧失，导致劳累增加和活动减少的精力降低［2］。由此可知，抑郁证在中医的辨证中，应该主要属于虚证。除了临床症状表现外，在发病诱因上，张景岳也注意到了忧郁的病因乃应激事件所导致的情感冲击，如“衣食之累，利言之牵，及悲忧惊恐”等。抑郁症的社会学研究认为，人是社会的动物，应激事件对人抑郁证的发生有着举足轻重的作用。张景岳提出的情感之郁无论是症状、病因病机上都符合现代抑郁证的诊断，可见他的医学观点在抑郁证诊治上，是具有很大的参考价值的。
       1.2  郁证分类另外，他将情志之郁和五行之郁相区分，使得抑郁证在病因分类上有了更为明确的中医归属。因为抑郁证的发病也是有原发与继发、内源与外源之分，即是否继发于躯体、精神疾病的抑郁、有否受外界应激事件诱发的抑郁。所以，对这些抑郁证的有效治疗，也必须建立在病因明确基础上。在这一点上，张景岳早在明代就已明确地提出情志之郁，把郁证分成情志之郁和五行之郁两种，并驳斥前人将郁证仅从五行之郁论治的谬误，在当时是相当有见地的。
       当时他提出的论据有两点。一是从起病的原因上点明了情志之郁不同于五行之郁。他指出，《内经》中提出的五郁之病生，为五运之气的异常所导致，“经言五郁者，言五行之化也，气运有乖和，则五郁之病生矣”，因此，“五郁”的病因是六淫、内伤七情、和气血脏腑功能失调。而后又说，“凡五气之郁，则治病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。也就是说，五气之郁是“因病而郁”，而情志之郁则是“因郁而病”。第二点是从治疗上分析了情志之郁的分类和治疗之法，其中最为不同的在于虚证治法的补充。如怒郁虚者，治以大营煎、归脾丸；思郁虚者，治以寿脾煎，或七福饮等；忧郁者可予以六君子汤、五福饮等。
       2  开创从虚论治抑郁证的先河
       景岳指出前代医家流弊，阐发内经要旨，强调从虚论治郁证，使得郁证的辨证论治开创出一片新的天地。
       2.1  直指流弊《景岳全书·传忠录·阴阳篇二》说到：“自刘河间出，以暑火立论，专用寒凉，伐此阳气，其害已甚，赖东垣先生论脾胃之火必须温养，然尚未能尽斥一偏之谬，而丹溪复出，又立阴虚火动之论，制补阴、大补等丸，俱以黄柏、知母为君，寒凉之弊又复盛行。夫先受其害者，既去而不返，后习而用者，犹迷而不悟”。张景岳认为，在疫情频繁的明末时期，当时医家多拘守宋元的刘河间与朱丹溪等学说，却没有从病人的实际情况出发，滥用攻伐寒凉一派的药物，致使许多患者变成过用药物后的虚寒体质。郁证也如是，《景岳全书·郁证·论情志三郁证治》云：“自古言郁者，但知解郁顺气，通作实邪论治，不无失矣”，直指当时论治郁证仅知攻伐的错误思想。
       2.2  强调从虚论治实际上，景岳认为，世医之所以滥用攻邪、寒凉，除了因为当时主攻派、补阴派的医风盛行，导致疾病误治，及失于调理者，病后多成虚损，也主要是因为曲解了《内经》的主旨所致。在论治郁证中，他举出“如火郁之治，当用发矣，若元阳被抑，则达非发乎？脏腑留结，则夺非发乎？肤窍闭塞，则泄非发乎？津液不化，则折非发乎？且夺者，挽回之谓，大实非大攻，不足以荡邪；大虚非大补，不足以夺命，是皆所谓夺也”，也就是说，即便是有实邪者，假如误用消法或者是过用消法，驱邪也就无从谈起，若是大虚者，更需要用大补之法以活命。并认为“《内经》欲言五法，不得不借五气，以发明其用。但使人知此义，则五行之中，各具五法，而用有无穷之妙矣。安得凿训其说，以隘人神思耶”。指出《内经》的真正旨意其实是对疾病诊断通融圆活，不拘泥于固步自封，更勿误以实证通治郁证，从这点来说张景岳是通过《内经》深义的发微而强调从虚论治郁证的重要性，从而开创了从虚论治抑郁证的先河。
       3  其医学思想在论治抑郁症中的体现
       3.1  类分思想张景岳是古代中医历史上一位精心研读医籍、勇于创新的医家，他的《类经》是《内经》古代系统分类研究的一座里程碑。《类经》中，各种内经学说得以融会贯通，追源溯流，分门列纲地被归类成摄生、阴阳、藏象、脉色等十二大类。这种严谨的类分思想也鲜明地体现在郁证的辨证论治之中。在《景岳全书·郁证·论情志三郁证治》中，景岳将情志之郁从病因上分成三类，怒郁、思郁和忧郁，顾名思义是因过怒、过思和过忧这三种情志损伤引起的。同时又从这三郁出发，沿虚实两纲对病位、病机以及预后转归进行分析，最后讲述虚证实证的遣方用药。文中说到“又若忧郁病者，则全属大虚，本无实邪。此多以衣食之累，利言之牵，及悲忧惊恐而致郁者，总皆受郁之类。盖悲则气消，忧则气沉，必伤脾肺；惊则气乱，恐则气下，必伤肝肾。此其戚戚悠悠，精气但有消索，神志不振，心脾日以耗伤。凡此之辈，皆阳消证也，尚何实邪？使不知培养真元，而再加解散，其与鹭鸶脚上割股者何异?是不可不详加体察，以济人之危也”。这种分类法的优点就在于便于追根病源，治病从本，能为抑郁证的中医现代病因分类作为一个有效的参考。
       3.2  温补思想景岳说过：“凡临证治病，不必问其有虚证无虚证，但无实证可据而为病者，便当兼补，以调荣卫精血之气。亦不必论其有火证无火证，但无热证可据而为病者，便当兼温，以培命门，脾胃之气”。此话充分说明了景岳注重温补的思想，同时，他又擅长使用温补药物如黄芪、人参、熟地等入脾肾二经。在《景岳全书·郁证·论情志三郁证治》中，便有了对三种情志之郁的温补治法，例如于“忧郁内伤之治”一段里说到，“若忧郁伤脾肺，而困倦怔忡、倦怠食少者，宜归脾汤，或寿脾煎。若忧思伤心脾，以致气血日消，饮食日减，肌肉日削者，宜五福饮、七福饮，甚者大补元煎”。这对后来现代抑郁证研究起到了启发的作用。曲淼等［3］对抑郁证的现代实验及临床研究中发现，补肾益气的方药对卒中后大鼠及患者都有一定的干预作用，并在实验观察中发现药物是通过神经递质、神经营养因子、受体后cAMP-PKA信号通路系统的靶点起作用。而张景岳的理论则为这种温补治疗抑郁证的思路提供了最初的理论依据。这不论在当时郁证的研究，还是在现在抑郁证的研究，都有着超前的预见性和重要的指导意义。
       3.3  重视脉诊值得一提的是，在《景岳全书·郁证》里面，作者特意独立出来一篇“论脉”，这在《杂证谟》中也是不多见的。他在书中说道，“凡郁证之脉，在古人皆以结促止节为郁脉，使必待结促止节而后为郁，则郁证不多见矣。故凡设郁证，但见气血不顾而脉不和平者，其中皆有也。唯情志之郁，则如弦、紧、沉、涩、迟、细、短、数之类，皆能为之。至若结促之脉，虽为郁病所常有，然病郁者未必皆结促也。惟血气七亏，则脉多间断。若平素不结而因病忽结者，此以不相接续，尤属内虚。故凡辨结促者，又当以有神无神辨之。其或来去有力，犹可以郁证论，若以无力之结促，而悉认为气逆痰滞，妄行消散，则十误其九矣”。该篇细陈了郁证之脉不能一概而论，尤其是情志之脉，更是变化莫测，有结促、有间断等外实、内虚之别，即便是结促脉，也是有有力无力，有神无神之分，并从中暗示诊断情志之郁决不可忽略虚脉以及其他脉象。所以，该篇里既融合了景岳对情志之郁虚实辨证的体会，更充分表现了景岳重视四诊合参特别是脉诊的思想。
       4  结语
       综上所述，我们可以看到，张景岳的医学思想在指导抑郁证的中医分类归属，辨证论治上做出过巨大的贡献。抑郁证在中医归属里面到底属虚还是属实虽然到现在仍有争议，但是他的各种见解都直接间接地影响着、引导着我们在抑郁证中医现代探索的方向。即便现在，我们也还能感受到四百年前的伟人书中闪烁着中医智慧的光辉。他对郁证辨证论治的记载，提醒着我们勿忘经典对于临床指导的预见性和前瞻性所在。
       【参考文献】
         　　［1］李志庸. 明清名医全书大成·张景岳医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，2006：1124.
       
       ［2］唐启盛.抑郁证中西医基础与临床［M］.中国中医药出版社，2006：106.
       
       ［3］曲 淼，唐启盛.抑郁证与中医“郁证”的关系探讨［J］.北京中医药大学学报，2004，27(1)：11.