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       【关键词】  出血性卒中 活血化淤
       中医理论认为，血液在脉管内正常运行，环流不息，周流全身，则内可濡养五脏六腑，外则濡润四肢百骸，五官九窍。若在各种内外病因作用下，血液运行发生障碍，或血行迟滞，或血不循经，或成离经之血则均称为淤血。淤血阻滞于局部则变证峰出。因而淤血既是疾病发展过程中的病理产物，又是疾病发生的原因。历代医家均十分重视血淤证的论治。现代医学中的缺血性卒中因起病过程中确实有血栓形成或栓子脱落阻塞脑血管的证据,因此活血化淤治疗出血性卒中已成共识并作为常规而使用。而同样属于卒中范畴的出血性卒中即现代医学之脑出血，可否使用活血疗法目前仍存在很大争议。
       出血性卒中以高血压性脑出血为最多见，出血性卒中虽表现为急性发病，但却有一个漫长、隐袭的形成过程。其常见原因有积损正虚、饮食不节、七情所伤等方面。而脑的特殊生理功能及解剖又决定了上述诸因可致淤血阻络、脑络淤阻。而淤血阻络又是脑出血发病的潜在基础。一旦有诱因存在可发病，如《素问·生气通天论》所云：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。说明突然、剧烈的情志变化常是脑出血的诱发因素。同时，过度劳累、突然的气候变化、暴饮暴食亦可成其诱因。各种诱因促使脑络淤阻症状骤然加重，或使血液运行加快，难以通过本已狭窄的血管而致血溢脉外，而血一旦离经，即为坏血、淤血，作用于脑中，又成为新的致病因素，致变证峰出。
       淤血作为一种致病因素和病理产物，在出血性卒中的发生、发展过程中起着至关重要的作用，淤血为患贯穿于出血性卒中的始终。出血性卒中虽表现为“血溢脉外”，中医认为“离经之血，便是淤血”，因而淤血阻窍是出血性卒中的主要矛盾。其治疗亦应如唐容川在《血证论》中所云：“故凡血证，总以祛淤为安。”因此，活血化淤治疗脑出血符合中医辨证论治原则。
       现代医学研究认为高血压是自发性脑出血最常见的原因，持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微动脉瘤，当血压骤然升高时微动脉瘤破裂出血；也有人认为是高血压引起血管痉挛致小血管缺血缺氧，管壁坏死发生渗血，渗血融合成片即成较大出血，一般与凝血机制无关［1］。同时因脑出血时血液溢出血管之外，脑组织之间，形成一“高压中心”，此中心可压迫破裂血管而起到止血作用，一般情况下，脑出血后20～30 min出血已基本停止，破裂血管断端逐渐形成血栓［2］。血液流变学研究也证实脑出血发生后血液呈现高凝状态，全血黏度低切变率、全血粘度、纤维蛋白原均明显升高，血小板有自发聚集趋势［3］。出血后血肿一旦形成，还会压迫周围微血管使血肿周围相邻部位甚至远隔区域出现广泛的局部血流量降低，导致组织缺血缺氧、细胞水肿［4］。从这些研究可以看出，脑出血一旦发生，主要矛盾已不再是出血，而是因血肿形成所导致的一系列变化。也即从现代医学角度看并无使用活血化淤中药的禁忌。相反现代研究却表明，活血化淤法可以改善出血病灶周围血液循环，解除血管痉挛并加强吞噬细胞功能，促进血肿吸收，降低颅内压，减轻脑水肿，提高神经组织对缺氧的耐受性，促进侧枝循环开放，毛细血管网增加，使出血部位周围的血管压力下降，有利于出血区的供血［5］，从而有利于血肿的吸收及消除。说明脑出血急性期使用活血化淤疗法符合现代医学的病理机制，因而不会加重出血。
       现代临床治疗出血性卒中主张中西医并重、辨病与辨证相结合，同时结合现代医学对疾病病理的认识及药理学研究成果，灵活加用疗效确切的中药。在治疗出血性卒中时人们对大黄、丹参、水蛭、三七粉等药物应用娴熟。
        大黄：性味苦寒。功用泻下攻积，清热泻火，活血祛淤。《药品化义》谓“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军。”王永炎院士认为脑出血急性期病情险恶、难以治愈的关键是热结阳明，痰热阻窍。故通腑泻热治疗乃当务之急，治疗宜釜底抽薪，上病下取，通其腑气，导热下行，以缓解在上之风火痰热血淤。痰热得消，气血得降，痰淤之毒去，神明之府自然清净［6］。而大黄有将军之称，效专力宏，荡涤肠胃，通腑泻热，还能下淤血，安和五脏，单用大黄即有清化热痰，开窍醒神之效，更加之临证之时常与安宫牛黄丸、醒脑静注射液等合用，多建奇功。现代药理研究也认为大黄具有溶栓、降低血黏度、降低纤维蛋白原水平，改善微循环的作用；对脑缺血缺氧状态下的呼吸中枢也有一定的兴奋作用，并可提高组织的耐缺氧能力［7］。因而能缓解脑出血患者由于血肿压迫、脑水肿等造成的脑组织供氧不足。而且大黄对上消化道出血及脑出血的止血作用已得到了肯定。大黄的主要成分大黄酚可改善毛细血管脆性，具有良好的止血作用，还有改善微循环、减轻脑水肿、减轻神经细胞损伤的作用［8］，大黄的缓泻作用能通便排毒，可预防脑出血急性期因排便困难而诱发再出血。动物试验证明大黄中的成分大黄素甲醚可降低大鼠脑缺血再灌注后白细胞介素-1β、细胞黏附分子-1和半胱氨酸蛋白酶-3的水平，减轻脑缺血再灌注损伤［9］。故习惯将大黄列为要药，用量多在10～15 g。
       丹参：性苦微寒，具有活血祛淤、凉血消痈、养血安神之功。有“一味丹参饮，功同四物汤”之说。丹参及其复方制剂是临床应用最早和最为广泛的中药之一。最早用治冠心病心绞痛，因其具有活血止血作用，人们又将其用治出血性卒中。研究证实丹参还具有脑保护作用，能改善微循环，改善脑缺血后脑组织灌流状态，能够抗血栓形成、抗血小板聚集及促进纤维蛋白降解，还具有抗氧化作用［10］。因而脑出血后使用丹参及其制剂可减少血肿压迫，促进血肿吸收，从而减少并发症的发生。因其安全性较大，常用至30 g。
       三七：甘温微苦，可化淤止血，活血定痛，具有止血不留淤的特长。对出血兼有淤滞者尤为适宜，单服即有效。其主要成分有皂苷、黄酮苷、氨基酸等，三七有止血和抗凝血双重作用，其抗凝血作用能提高血小板内CAMP含量，抑制血小板聚集，三七总皂苷可通过清除氧自由基，抑制脂质过氧化和稳定神经细胞膜，减轻缺血缺氧时的组织损伤。药理研究也证明三七对脑细胞内钙超载有明显抑制作用［11］，因而体现了良好的脑保护作用，对已有血肿形成的脑出血尤为适宜。每以3～5 g冲服。
       水蛭：性味咸苦平，有小毒，能够破血逐淤，其力较猛。研究证实水蛭中含有的水蛭素是迄今为止发现的最强的天然凝血酶抑制剂，有较强的抗凝血作用而无引起出血的弊端，它的组织胺样作用对淤血病灶有很强的吸收作用，并能缓解血管痉挛，增加缺血组织的供血量。水蛭中含有的水蛭素、肝素和抗血栓素，其共同作用对脑出血重吸收有促进作用，可减轻血肿对脑组织的压迫、刺激和破坏，缩小脑组织实质细胞的受浸润面积和坏死程度，并对颅内压的升高有抑制和缓解作用［12］，从而改善脑水肿带的血循环，促进血肿吸收，保护脑细胞。常以3～5 g研粉吞服，促进出血吸收。
       脑出血后脑组织的损害不仅由血肿直接压迫脑组织引起，同时更主要的是血肿形成后因其占位效应对周围组织产生压迫，形成水肿带，加之脑出血后机体内自由基清除能力下降，从而在级联反应下诱发细胞凋亡，加重脑损害，该过程多发生在脑出血后第3～5天。现代医学主要采取脱水疗法来治疗，但脱水剂的大量使用，易引起高黏滞综合症，使血容量不足，增加血液黏度，减少脑灌注，同时甘露醇的大量使用，又易引发急性肾衰竭。中医学认为，离经之血便是淤，血有余便是水。出血性卒中淤血内阻是其病理基础，淤血阻络则水津外渗，水淤互结于脑内，脑窍闭塞，则神明失养。古人早已认识到“治血即以治水”，“但祛淤血则痰水自消”。故古人对出血性卒中水肿治疗并不积极，随着颅脑CT及MRI的普及应用，我们可以很直观地看到脑水肿带的存在，因而减少水肿压迫，挽救濒死的脑细胞应是治疗的重要一环。虽然活血即有利水作用，但活血同时加入利水药可能更加有益，益母草、泽兰能活血祛淤、利水消肿，一身而兼二职，且现代药理研究表明，益母草、泽兰能有效降低血液粘稠度，改善微循环，加速血肿吸收，促进血肿周围组织水肿消退，使血肿及其周围水肿引起的占位效应尽早清除，有利于神经恢复［13］。经临床对照能明显减少甘露醇的用量，减轻脑水肿。
       
       可以看出活血化淤治疗急性出血性卒中不仅安全有效，而且对减少并发症，降低致残率、死亡率都是十分必要的。
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