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       【关键词】  天癸 节律性 女性生殖内分泌 肾
        《中医大辞典》“天癸”条谓天癸是“促进人体生长、发育和生殖机能，维持妇女月经和胎孕所必须的物质”。此种物质具有多种属性如时限性、节律性等。天癸的节律性有多种表达形式如年节律、季节律、月节律、日节律等。在以上不同的时间周期中，天癸水平呈现规律性变化。天癸节律性与现代西医的内分泌、生殖内分泌实有相似之处。多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄妇女最常见的生殖内分泌紊乱疾病，它首先由Stem和Leventhal于1935年发现(Stem-leventhal综合征) ，其发生率约占生育年龄妇女的5%～10%［1］，PCOS以持续性无排卵、黄体生成素(LH)水平升高和高雄激素血症（HA）为主要特征。以下仅就天癸节律性异常与女性生殖内分泌常见疾病即PCOS 的关系谈谈自己的认识。
       1  天癸本质
       天癸之名最早见于《内经》，《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁，肾盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极；四七筋骨坚,发长极，身体盛壮。……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭 ，地道不通，故形坏而无子。”“丈夫八岁，肾气实，发长齿更，二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳合，故有子；三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极……七八……天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”说明它来源于男女之肾精，受后天水谷精微的滋养而逐渐充实，随着年龄增长，肾气的虚衰而竭止 。后世医家根据《内经》的记载对天癸亦有所论述，但异中有同，即都承认天癸的物质属性，并认为天癸与肾气密切相关；对天癸的讨论，亦都是围绕着性与生殖为主题展开的。
       2  天癸与肾的关系
       肾为先天之本，司元气，“天癸”藏于肾中，必须得到肾气及其他脏腑精气的温煦、滋养才能得以充盛，并随着肾气的衰弱而竭。因此，天癸的化生、发育是一个渐进的由量到质的积累过程，在这个过程中，必然会受到肾中精气，特别是肾中精气的主体———先天元气的支配和制约。先天元气的充盛与否，往往决定着天癸的盛衰，因而究其实质内涵来讲，天癸是肾中精气阶段性发育及多重内涵性、生殖机能方面的具体表现，即在人类育龄阶段产生的特殊内涵。它隶属于肾中精气，是肾中精气的重要组成部分，但又不等同于全部肾中精气。有人指出，人在胚胎时期就有天癸存在，生后藏于肾。天癸也是肾藏精的一种，天癸是肾中精气充盛的产物。补肾中药对女性生殖内分泌系统(如下丘脑、卵巢、子宫)有重要的调节作用［2］。临床观察温补肾阳药物淫羊藿能减轻强的松负反馈引起的下丘脑- 垂体- 肾上腺- 胸腺轴( HPAT) 抑制,动物实验证明强的松治疗组表现为下丘脑单胺类递质被激活,垂体、肾上腺、胸腺重量减轻,下丘脑室旁核，正中隆起促肾上腺皮质激素释放激素(CRH) 神经细胞与神经纤维减少,肾上腺束状带与胸腺皮质萎缩,自然杀伤细胞,细胞毒活性及淋巴细胞产生IL - 2 、γ- 干扰素水平降低。仙灵脾治疗组上述各项指标较皮质醇组明显改善［3］。
       3  天癸的节律性
            
       天癸的节律性有多种表达形式如年节律、季节律、月节律、日节律等。在以上不同的时间周期中，天癸水平呈现规律性变化。天癸的月节律于女子特别明显，是构成月经期的生理周期的生理基础。而在男子，天癸的年节律及日节律相对明显，此点可以用男子睾酮的分泌水平加以印证。金艳慧等［4］ 采用Beckman - Coulter AC2CESS 全自动微粒子化学发光免疫分析系统,分别测定了30 例健康成年男性上午8 点和下午4 点的血清催乳素(PRL) 、和睾酮(T) 的水平，并将不同时间段的结果分别进行配对t检验分析。结果　PRL 和T的血清水平上午8 点均显著高于下午4 点(P< 0. 01)。同样由下丘脑- 垂体- 性腺轴调控分泌的皮质醇［5］、促肾上腺皮质激素、生长激素等［6］都具有时间节律性,即以上午8 点最高，午夜24 点最低。睾酮含量的变化规律与相关文献报道［4，5］的结果基本一致。而引起PRL、T等激素发生节律性变化的原因有很多,如外界因素［7，8］ (光照时间、温度、运动等) 、饮食、激素、生活习惯、药物等均有可能对激素的分泌产生变化,具体原因有待进一步研究。
       4  天癸节律性与月经的关系
       天癸是推动月经来潮的物质基础。月经产物虽与脏腑功能正常、气血旺盛、经络通畅有密切关系， 但只具备这些并不一定月经来潮，还要靠天癸的激发、启动。所以在肾气→天癸→冲任→子宫→月经这一总的关系中，天癸起着很重要的作用, 它使任脉所司的精、血、津、液旺盛充沛，与冲脉相资，冲脉又得肾精充实，聚脏腑一定之血，依时由满而溢于子宫，使月经按期来潮，并具有受孕的能力。至七七之年，肾气渐衰，任脉虚， 太冲脉衰少，天癸竭， 便导致断经，形坏而无子。如果天癸不成熟，不但影响月经，也会影响子宫发育。以上所述天癸的节律性与现代西医的内分泌、生殖内分泌实有相同之处，故天癸的节律性与妇女的月经和生殖能力有密切的关系。
       5  天癸节律性异常
       月经的周期性变化，与天癸周期性变化有关。月经周期性变化是月节律的变化，受天癸月节律的影响；现代妇科教材、普通妇科读物乃至中医辞典等，都认为并月、居经、避年是除妇女正常月经之外的几种特异生理现象。所谓“并月” ，即两月来1次月经， 首见于《医宗金鉴·妇科心法要诀》， “居经” 即三月行经一次， 又称“季经 ”。“避年”即1年来1次月经。“居经”与“避年”皆首见于王叔和《脉经》。王氏云：“妇人年五十所， 一朝而清血， 二，三日不止， 此妇人前绝生， 经水不下， 今反清血，此为居经”。 又说“少阴脉微而迟， 微则无精，迟则阴中寒， 清则血不来， 此为居经， 三月一来”。脉微， 气血俱虚，年少者，亡血也，乳子下利，为可，不者，此为居经， 三月一来”。 由此可见， 王叔和所云居经， 并非单言其为 “特异的生理现象” ， 而当包括着肾元阴精不足， 血海匮乏所致之病证。可是我们没有完整地、全面地继承《脉经》的学术思想。验之临床， 并月、居经、避年属于疾病者屡屡，虽然有先天禀赋之异，但更多者系房室过甚， 体弱血少所致之疾。目前， 西医认为此类病证多属卵巢功能不足， 基础代谢率低下所致的稀发排卵、稀发月经之症。
       6  生殖内分泌异常
       生殖轴内分泌活动是重要的生理功能。现代医学认为，神经内分泌系统与免疫系统之间有着广泛而密切的联系，并有许多研究表明下丘脑是神经内分泌免疫功能联接的调控枢纽［9，10］。在生殖神经内分泌免疫关系中，下丘脑的GnRH( gonadot ropin releasing hormone ,促性腺激素释放激素)是调节下丘脑- 垂体-卵巢轴、调节生殖内分泌的关键因子，GnRH 作用到脑垂体上,影响脑垂体FSH (follicle stimulating hormone ,卵泡刺激素)和LH (lutuneizing hormone ,黄体生成素)的合成与分泌，进而调控卵巢E2(雌激素)和P(孕激素)的分泌。多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄妇女最常见的生殖内分泌紊乱疾病，以持续性无排卵、黄体生成素(LH)水平升高和高雄激素血症（HA）为主要特征。由于卵巢内高雄激素浓度抑制卵泡成熟，引发发育中的卵泡闭锁，不能形成优势卵泡，以致雌激素的正常分泌模式中断，很多小卵泡分泌雌激素，故PCOS特别是表现为月经稀发的患者血清中呈现高雌酮、高雌二醇状态。PCOS 不但造成女性生殖内分泌失调和不孕等，而且还对患者的心血管系统、糖代谢和子宫内膜等有着长远的影响。
       
       中医认为PCOS 主要是肾- 冲任- 胞宫之间生克制化关系的失调,而肾虚是主要因素［11］。西药药理研究补肾药具有类激素样作用，它通过调节脑内β内啡肽及5 羟色胺等递质影响GnRH 的分泌而对生殖功能起调节作用。补肾药还能提高垂体促性腺激素的反应性，增加内源性雌激素水平，从而促进初级卵泡向优势卵泡发育［11］，通过调节下丘脑- 垂体-卵巢功能达到治疗PCOS 的目的［12］。因此中医治疗PCOS 多从肾虚和痰湿着手［13］。在中医理论中，肾主生殖，主藏精，为天癸之源，冲任之本，是人体生长发育和生殖的根本，而且精又为化血之源，直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。只有在天癸充盛的情况下天癸的月节律性才能发挥作用即月事一月一行(月水、月事、月经)。
       综上所述，天癸是中医学中所特有的一个重要概念，它涉及中医的生理与病理对人类生殖活动有着密切的联系，并且天癸的节律性与现代医学中的内分泌系统有着极其密切的联系与相似之处。与此同时，大量资料显示，七情、外邪、内伤都会影响天癸的节律性，这与现代医学中的精神情志会影响人的内分泌系统的功能有异曲同工之妙。在妇科方面，它不仅与女性生长发育的生理功能以及月经的周期有关，而且天癸的盛衰对妇科疾病也有影响。目前，我国妇科界对天癸认识尚不统一，我们要学习和继承祖国医学遗产， 结合现代研究,进一步去探讨，去认识，使天癸学说更加充实，趋于完善。
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