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       【摘要】 
       目的探讨经皮冠状动脉内介入治疗（PCI）对急性心肌梗塞患者中医证候积分及心功能的变化的影响。方法30例行PCI治疗的AMI患者在术前、术后 3 d及术后 3 月观察中医证候量化-积分及 LVEDV，LVESV，SV，LVEF 等心功能指标的变化情况。结果PCI 治疗前患者胸痛、胸闷、烦躁、心悸等标实证候积分显著升高，同时 LVEDV，LVESV升高，SV，LVEF 降低；PCI 术后 3 d患者上述标实证积分与术前比较有明显降低，差异有显著性意义（P＜0.05或0.01）；但气短、乏力、纳呆、面色、自汗等本虚证积分与术前比较未见明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），LVEDV，LVESV，SV，LVEF 亦较术前无变化；PCI 术后 3个月各项证候积分较术前均有明显降低，差异有显著意义（P＜0.01）；其中本虚证候积分与 PCI 术后 3 d比也有明显下降，两者有显著性差异（P＜0.01），同时 LVESV，SV，LVEF 等指标与术前及术后 3 d比较亦有明显改善（P＜0.05或0.01）。结论PCI 治疗对急性心肌梗塞中医证候的传变有明显的影响，术前以标实证候为著，术后随标实证候的改善，本虚证候更加突出。在中医辨治上要考虑到这种传变规律，掌握好“通”和“补”的时机和度。
       【关键词】  急性心肌梗塞 经皮冠状动脉内介入治疗 中医证候 心功能
       The Influence of PCI Therapy on the Variance of Chinese Medical Syndrome and Heart Function in Patients with AMI
       CHEN Renshan, CHENG Kanglin, XIAO Huizhen, ZHANG Minzhou
       1.Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405,Guangdong,China
       2.Cardiac center of Guangdong Provincial Hospital of TCM, Guangzhou 510120，China
       Abstract：Objective：To study the influence of PCI therapy on the variance of integral of Chinese medical syndrome and heart function in patients with AMI.Methods：The variance of integral of Chinese medical syndrome and heart function such as LVEDV,LVESV,SV and LVEF before and after three, days and after three months of PCI were observed in patients with AMI treated by PCI. Results：Compared with that before PCI，the integral of superficial excess type was decreased obviously after three days of PCI，which had significant difference（P＜0.05 or 0.01），but the integral of original deficiency type, for example, short breath ,debility, anorexia , complexion and spontaneous perspiration had no significant difference（P＞0.05），LVEDV，LVESV，SV and LVEF had no difference either（p＞0.05）. After three months of PCI，the integral of each symptom was decreased as，and the integral of original deficiency type also reduced apparently compared with that after three days of PCI（P＜0.01），at the same time LVESV，SV and LVEF had apparent improvement too（p＜0.05 or 0.01）.Conclusion：PCI therapy has obvious influence on the transmission of Chinese medical syndrome in patients with AMI, superficial excess type seem apparent before PCI, but after PCI the original deficiency type turns outstanding as the improvement of superficial excess type. While diagnosis and treatment in Chinese medicine，we must considerate this rule，grasp the opportunity and degree of the "through" and "reinforcing" methods.
       Key words：AMI;  PCI;  Chinese medical syndrome;  Heart function
       经皮冠状动脉内介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）是急性心肌梗塞（acute myocardial infarction, AMI）再灌注治疗的一项重要手段，可以挽救频死心肌，保存左心室功能，改善预后［1］。PCI 术后患者胸闷痛等症状明显缓解，但气短、神疲、乏力、纳差等症状往往突出，这些症状与心功能不全表现相似。研究显示心气虚证与心功能不全变化相关［2］。目前，对急性心肌梗塞 PCI 前后中医证候变化规律的报道甚少，本文旨在对这方面进行研究，并探讨其与心功能之间的关系。
       1  资料与方法
       1.1  研究对象病例选自 2005-05～2007-03 期间在广东省中医医院 ICU 和心脏中心住院的AMI患者共 30 例，其中男性21例，女性9 例，平均年龄（63.27±4.17）岁；有吸烟史者21例；糖尿病10 例，血脂异常 17 例，高血压病23例，ST 段抬高AMI 26例，非 ST 段抬高AMI 4例，单支病变23例，双支病变5例，三支病变2例。所有病例均符合2001年中华医学会心血管病学分会制定的AMI诊断标准［3］。
       1.2  研究方法
       1.2.1  治疗方法
       所有患者在排除手术禁忌症后均行 PCI 治疗，PCI 的操作参照中华医学会心血管病学分会制定的《经皮冠状动脉介入治疗指南》进行［4］。PCI 成功标准定义为 PTCA 术后支架植入或直接支架植入术后，支架完全覆盖靶病变，充分扩张，管腔残余狭窄＜20%, TIMI血流3 级。所有患者 PCI 成功率100%。术后所有患者均接受常规的西医处理，如低分子肝素、肠溶阿司匹林、波立维、硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI 类药物及他汀类药物治疗，同时结合中医辨证论治，给予相应的中成药及中药汤剂。
       1.2.2  观察方法所有病例在 PCI 前、PCI 术后 3 d及 PCI 术后 3个月为评估点，观察中医证候量化积分及心功能变化情况。    中医证候量化评分标准： 参照《中医心病诊断疗效标准与用药规范》［5］及《中医量化诊断》［6］制定。将主要临床症状按轻重程度分为 3 级，分别记以 1，3，5 分，无症状者记以 0 分。
       心功能观察指标： 采用 GE-ViVid7 型彩色多普勒超声心动图仪，于 PCI 术前、术后 3 d和术后 3个月行超声心动图检查。受试者左侧卧位，根据心尖双平面 Simpson"s 法测定左室舒张末容积（LVEDV）、左室收缩末容积（LVESV）、每搏输出量(SV)及左室射血分数(LVEF)。
       1.3   统计学分析采用
       SPSS11.0 软件包，计量资料以±s形式表示，采用方差分析进行检验，P＜0.05为结果有显著性差异。
       2  结果
       2.1  急性心肌梗塞
       PCI 治疗前后中医证候积分比较 PCI 术前患者胸痛、胸闷、烦躁、心悸、头晕等标实证候积分显著升高，PCI 术后 3 d患者上述标实证候积分较术前明显降低，差异有显著性意义（P＜0.05或P＜0.01）；但气短、乏力、纳呆、面色、自汗等本虚证候积分与术前比较未见明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI 术后 3 月各项证候积分均较术前有明显下降，差异有显著意义（P＜0.01），其中气短、乏力、纳呆、面色白、自汗等本虚证候积分与 PCI 术后 3 d比也有明显降低，两者有显著性差异（P＜0.01）。结果见表 1 。表1  急性心肌梗塞 PCI 治疗前后中医证候积分的比较（ 略）
       2.2  急性心肌梗塞
       PCI 治疗前后心功能比较急性心肌梗塞 PCI 前 LVEDV，LVESV 显著升高，SV，LVEF明显下降；PCI 术后 3 d与术前比较，患者 LVEDV，LVESV，SV，LVEF 未见明显改变，差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI 术后 3 个月与术前及术后 3d 相比较，LVESV 明显下降，SV，LVEF 明显升高，差异有显著统计学意义（P＜0.05或＜0.01），而 LVEDV 在术前、术后 3 d及术后 3个月均未见明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表 2 。表2  急性心肌梗死PCI治疗前后心功能比较（略）
       2.3  其他 随访期间，有1例患者失访，1例患者因再次心肌梗塞入院行 CABG 治疗。
       3  讨论
       急性心肌梗塞的病机主要是正气亏虚，痰浊、淤血、气滞、寒凝等外邪痹阻心脉，心失濡养，不通则痛，即出现“胸痛彻背，背痛彻心”等典型症状。本研究结果显示急性心肌梗塞 PCI治疗前患者存在有胸痛、胸闷、烦躁、心悸等实邪痹阻心脉的标实证表现，证候积分显著升高，同时发现 LVEDV，LVESV 升高，SV，LVEF 降低，提示患者心功能明显受限。
       PCI 术后患者胸痛、胸闷、烦躁、心悸等标实证明显改善，积分显著下降，但气短、乏力、纳呆、面色白、自汗等本虚证突出，证候积分与术前无明显变化，术后 3个月方见明显改善，同时 LVESV，SV，LVEF 等心功能指标的变化与本虚证变化相一致，提示心功能指标可以作为一种评估心脏虚证的方法；另一方面也揭示了急性心肌梗塞 PCI 术后心功能的改善不是即刻的，而是一个逐渐恢复的过程。PCI 术后不能因为支架置入、症状改善而对患者放松警惕，因为此时患者的心功能尚未完全恢复，尤其是那些在术前心功能就差的患者，术后仍需给予必要的生命体征及心电监测，此时中医治疗应该加强益气扶正的力度，促进心气、心阳的恢复，这样可能有助于加快患者心功能的恢复。
       对于急性心肌梗塞 PCI 治疗前后中医证候及心功能的变化，其原因可能是：①AMI 的病机主要是本虚标实，PCI 术后患者局部淤血尽袪，血脉再通，心肌得以濡养，故胸闷痛、心悸、烦躁等标实症状缓解明显，从而使本虚证突显出来；② PCI 术中患者由于出血、精神紧张，加之介入术为一种侵入性的治疗手段，易耗伤正气，故术后本虚证候突出［7］；③ AMI 患者要求绝对卧床休息，术后也要术肢制动，尽量减少活动，长期卧床会导致“久卧伤气”，一方面加重气虚症状，另一方面也影响气血运行，从而加重疲倦、乏力等症状；④ 梗塞相关冠脉远端心肌坏死，周围缺血，局部心肌细胞肿胀、充血、水肿，术后虽然冠脉再通，血流恢复，但水肿的吸收、细胞功能的恢复需要一定时间，故心功能恢复延迟；⑤ PCI 术只是开通了梗塞相关冠脉的血流，其远端微循环不一定同时改善，本研究在造影时发现，部分病例罪犯血管开通后，TIMI 血流达到 3 级，但心肌显影并不理想。血流再通后可能带来再灌注损伤，引起心肌细胞内钙离子超载、氧自由基损伤、能量代谢障碍等“心肌顿抑”现象［8］，从而延缓心肌细胞的恢复。以上各种因素综合在一起可能是导致 AMI 患者在 PCI 术后短期内心功能恢复缓慢和本虚证突出的原因。
       本研究结果提示 PCI 治疗对急性心肌梗塞中医证候的传变有明显的影响，术前以标实证为著，术后随标实证的改善，本虚证更加突出。急性心肌梗塞 PCI 治疗前后中医证候的这种传变规律，对中医辨治有重要的指导意义。在临床工作中，要考虑到这种传变规律，掌握好中医“通”和“补”的时机和度。在 PCI 治疗前，根据“急则治其标”的原则，以活血、涤痰、散寒、通脉等“通”法为主，此时药物用量宜大，甚至可以使用破血逐淤等峻药，同时兼顾益气、温阳、滋阴等“补”法；在 PCI 术后则以“补”法为主，“通”法为辅［9］，此时用药宜缓以图平稳，以期从整体上调理阴阳平衡，改善预后。
       【参考文献】
         　　The Influence of PCI Therapy on the Variance of Chinese Medical Syndrome and Heart Function in Patients with AMI
       
       CHEN Renshan, CHENG Kanglin, XIAO Huizhen, ZHANG Minzhou
       
       1.Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405,Guangdong,China
       
       2.Cardiac center of Guangdong Provincial Hospital of TCM, Guangzhou 510120，China
       
       Abstract：Objective：To study the influence of PCI therapy on the variance of integral of Chinese medical syndrome and heart function in patients with AMI.Methods：The variance of integral of Chinese medical syndrome and heart function such as LVEDV,LVESV,SV and LVEF before and after three, days and after three months of PCI were observed in patients with AMI treated by PCI. Results：Compared with that before PCI，the integral of superficial excess type was decreased obviously after three days of PCI，which had significant difference（P＜0.05 or 0.01），but the integral of original deficiency type, for example, short breath ,debility, anorexia , complexion and spontaneous perspiration had no significant difference（P＞0.05），LVEDV，LVESV，SV and LVEF had no difference either（p＞0.05）. After three months of PCI，the integral of each symptom was decreased as，and the integral of original deficiency type also reduced apparently compared with that after three days of PCI（P＜0.01），at the same time LVESV，SV and LVEF had apparent improvement too（p＜0.05 or 0.01）.Conclusion：PCI therapy has obvious influence on the transmission of Chinese medical syndrome in patients with AMI, superficial excess type seem apparent before PCI, but after PCI the original deficiency type turns outstanding as the improvement of superficial excess type. While diagnosis and treatment in Chinese medicine，we must considerate this rule，grasp the opportunity and degree of the "through" and "reinforcing" methods.
       
       Key words：AMI; PCI; Chinese medical syndrome; Heart function
       
       经皮冠状动脉内介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）是急性心肌梗塞（acute myocardial infarction, AMI）再灌注治疗的一项重要手段，可以挽救频死心肌，保存左心室功能，改善预后［1］。PCI 术后患者胸闷痛等症状明显缓解，但气短、神疲、乏力、纳差等症状往往突出，这些症状与心功能不全表现相似。研究显示心气虚证与心功能不全变化相关［2］。目前，对急性心肌梗塞 PCI 前后中医证候变化规律的报道甚少，本文旨在对这方面进行研究，并探讨其与心功能之间的关系。
       
       1 资料与方法
       
       1.1 研究对象病例选自 2005-05～2007-03 期间在广东省中医医院 ICU 和心脏中心住院的AMI患者共 30 例，其中男性21例，女性9 例，平均年龄（63.27±4.17）岁；有吸烟史者21例；糖尿病10 例，血脂异常 17 例，高血压病23例，ST 段抬高AMI 26例，非 ST 段抬高AMI 4例，单支病变23例，双支病变5例，三支病变2例。所有病例均符合2001年中华医学会心血管病学分会制定的AMI诊断标准［3］。
       
       1.2 研究方法
       
       1.2.1 治疗方法
       
       所有患者在排除手术禁忌症后均行 PCI 治疗，PCI 的操作参照中华医学会心血管病学分会制定的《经皮冠状动脉介入治疗指南》进行［4］。PCI 成功标准定义为 PTCA 术后支架植入或直接支架植入术后，支架完全覆盖靶病变，充分扩张，管腔残余狭窄＜20%, TIMI血流3 级。所有患者 PCI 成功率100%。术后所有患者均接受常规的西医处理，如低分子肝素、肠溶阿司匹林、波立维、硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI 类药物及他汀类药物治疗，同时结合中医辨证论治，给予相应的中成药及中药汤剂。
       
       1.2.2 观察方法所有病例在 PCI 前、PCI 术后 3 d及 PCI 术后 3个月为评估点，观察中医证候量化积分及心功能变化情况。 中医证候量化评分标准： 参照《中医心病诊断疗效标准与用药规范》［5］及《中医量化诊断》［6］制定。将主要临床症状按轻重程度分为 3 级，分别记以 1，3，5 分，无症状者记以 0 分。
       
       心功能观察指标： 采用 GE-ViVid7 型彩色多普勒超声心动图仪，于 PCI 术前、术后 3 d和术后 3个月行超声心动图检查。受试者左侧卧位，根据心尖双平面 Simpson"s 法测定左室舒张末容积（LVEDV）、左室收缩末容积（LVESV）、每搏输出量(SV)及左室射血分数(LVEF)。
       
       1.3 统计学分析采用
       
       SPSS11.0 软件包，计量资料以±s形式表示，采用方差分析进行检验，P＜0.05为结果有显著性差异。
       
       2 结果
       
       2.1 急性心肌梗塞
       
       PCI 治疗前后中医证候积分比较 PCI 术前患者胸痛、胸闷、烦躁、心悸、头晕等标实证候积分显著升高，PCI 术后 3 d患者上述标实证候积分较术前明显降低，差异有显著性意义（P＜0.05或P＜0.01）；但气短、乏力、纳呆、面色、自汗等本虚证候积分与术前比较未见明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI 术后 3 月各项证候积分均较术前有明显下降，差异有显著意义（P＜0.01），其中气短、乏力、纳呆、面色白、自汗等本虚证候积分与 PCI 术后 3 d比也有明显降低，两者有显著性差异（P＜0.01）。结果见表 1 。表1 急性心肌梗塞 PCI 治疗前后中医证候积分的比较（ 略）
       
       2.2 急性心肌梗塞
       
       PCI 治疗前后心功能比较急性心肌梗塞 PCI 前 LVEDV，LVESV 显著升高，SV，LVEF明显下降；PCI 术后 3 d与术前比较，患者 LVEDV，LVESV，SV，LVEF 未见明显改变，差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI 术后 3 个月与术前及术后 3d 相比较，LVESV 明显下降，SV，LVEF 明显升高，差异有显著统计学意义（P＜0.05或＜0.01），而 LVEDV 在术前、术后 3 d及术后 3个月均未见明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表 2 。表2 急性心肌梗死PCI治疗前后心功能比较（略）
       
       2.3 其他 随访期间，有1例患者失访，1例患者因再次心肌梗塞入院行 CABG 治疗。
       
       3 讨论
       
       急性心肌梗塞的病机主要是正气亏虚，痰浊、淤血、气滞、寒凝等外邪痹阻心脉，心失濡养，不通则痛，即出现“胸痛彻背，背痛彻心”等典型症状。本研究结果显示急性心肌梗塞 PCI治疗前患者存在有胸痛、胸闷、烦躁、心悸等实邪痹阻心脉的标实证表现，证候积分显著升高，同时发现 LVEDV，LVESV 升高，SV，LVEF 降低，提示患者心功能明显受限。
       
       PCI 术后患者胸痛、胸闷、烦躁、心悸等标实证明显改善，积分显著下降，但气短、乏力、纳呆、面色白、自汗等本虚证突出，证候积分与术前无明显变化，术后 3个月方见明显改善，同时 LVESV，SV，LVEF 等心功能指标的变化与本虚证变化相一致，提示心功能指标可以作为一种评估心脏虚证的方法；另一方面也揭示了急性心肌梗塞 PCI 术后心功能的改善不是即刻的，而是一个逐渐恢复的过程。PCI 术后不能因为支架置入、症状改善而对患者放松警惕，因为此时患者的心功能尚未完全恢复，尤其是那些在术前心功能就差的患者，术后仍需给予必要的生命体征及心电监测，此时中医治疗应该加强益气扶正的力度，促进心气、心阳的恢复，这样可能有助于加快患者心功能的恢复。
       
       对于急性心肌梗塞 PCI 治疗前后中医证候及心功能的变化，其原因可能是：①AMI 的病机主要是本虚标实，PCI 术后患者局部淤血尽袪，血脉再通，心肌得以濡养，故胸闷痛、心悸、烦躁等标实症状缓解明显，从而使本虚证突显出来；② PCI 术中患者由于出血、精神紧张，加之介入术为一种侵入性的治疗手段，易耗伤正气，故术后本虚证候突出［7］；③ AMI 患者要求绝对卧床休息，术后也要术肢制动，尽量减少活动，长期卧床会导致“久卧伤气”，一方面加重气虚症状，另一方面也影响气血运行，从而加重疲倦、乏力等症状；④ 梗塞相关冠脉远端心肌坏死，周围缺血，局部心肌细胞肿胀、充血、水肿，术后虽然冠脉再通，血流恢复，但水肿的吸收、细胞功能的恢复需要一定时间，故心功能恢复延迟；⑤ PCI 术只是开通了梗塞相关冠脉的血流，其远端微循环不一定同时改善，本研究在造影时发现，部分病例罪犯血管开通后，TIMI 血流达到 3 级，但心肌显影并不理想。血流再通后可能带来再灌注损伤，引起心肌细胞内钙离子超载、氧自由基损伤、能量代谢障碍等“心肌顿抑”现象［8］，从而延缓心肌细胞的恢复。以上各种因素综合在一起可能是导致 AMI 患者在 PCI 术后短期内心功能恢复缓慢和本虚证突出的原因。
       
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