文章标题 全文   多个检索词，请用空格间隔。

       【关键词】  胸腔积液 鉴别诊断 治疗
       胸腔积液是常见的疾病。近年来经常遇到胸腔积液患者涉及外科、心血管内科、消化内科、肾病科、血液科（如一例遗传性凝血因子V缺乏症，一种极少见的常染色体隐性遗传性疾病，曾患胸膜炎、胸腔积液）、传染科、儿科、急诊科疾病，尤其是器官移植（如曾有肝肾联合移植，术后发生胸腔积液病例报道），胸腔积液常常见到的，病情复杂、危重，在急诊范围，病人可有呼吸困难、咳嗽，需运用基本检查法［1］，采用正规查体与运用影像学方法等，需及时恰当地治疗。对于病人应用先进医疗手段［2］，本文结合实例与文献总结这方面的诊断和治疗经验。
       1   病案举例
       1.1  病例1男，4岁，因发热,胸痛1周于20060717入院。患儿1周前“受凉”后开始发热，并出现胸痛，位于左侧胸部，性质自述不清，因发热、疼痛而烦躁，于当地医院住院诊断为“肺炎”，静脉滴注“菌必治、红霉素”5 d（具体用药剂量不详）后，未见缓解，为求进一步诊治而来我院。门诊经肺CT检查，诊断为“左侧胸腔积液”，收入我院。病程中无头晕、心悸、腹痛、腹泻，二便如常。查体：气管居中。左胸下部肋间隙略饱满，左侧呼吸运动度略减弱。触诊左侧触觉语颤减弱，叩诊左下肺呈浊音，听诊左肺下部呼吸音消失，左肺中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可闻及少量湿啰音。
       1.1.1  病例特点① 4岁幼童，起病急，病程短。②以发热、胸痛1周为主要临床症状。③既往否认结核、肝炎接触史及病史，按计划免疫接种。④专科情况：气管居中。左下部肋间隙略饱满，左侧呼吸运动度略减弱。触诊左侧触觉语颤减弱，叩诊左下肺呈浊音，听诊左肺下部呼吸音消失，左中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可闻及少量湿啰音。⑤辅助检查：肺CT（吉林大学第一医院 2006-7-16）报：左肺炎症，左侧胸腔积液并左下肺部分不张。
       1.1.2   诊断及鉴别诊断①支原体肺炎致胸腔积液：患儿起病急，病程短，以发热、胸痛为主要临床表现，全身反应较重，而无明显咳嗽、咳痰，胸片示：左下肺透光度降低，肋膈角见少量胸腔积液，提示支原体肺炎的可能性大。②细菌性肺炎致胸腔积液，该患者起病急，病程短，因发热、胸痛1周入院，患儿已在当地医院用“菌必治”治疗5日，仍未缓解，胸片见左下肺透光度降低，左侧肋膈角处少量胸腔积液，但无肺叶大片密度增浓影，患儿病程中无咳嗽、咳痰，考虑本病的可能性小。③结核性胸腔积液：该患者无结核病史，无低热、盗汗等结核中毒症状，胸片未见条索状、点片状密度增浓影，本病的可能性小。暂给予抗炎、对症支持治疗。
       1.1.3  临床诊断肺炎支原体肺炎，左侧胸腔积液。
       
       诊断依据：4岁幼童，起病急，病程短。发热,胸痛为主要临床症状。气管居中。左胸下部肋间隙略饱满，左侧呼吸运动度略减弱。触诊左侧触觉语颤减弱，叩诊左下肺呈浊音，听诊左肺下部呼吸音消失，左中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可闻及少量湿啰音。胸片（吉林大学第一医院 2006-07-17）报：左下肺透光度降低，左侧肋膈角处见少量胸腔积液。血常规（2006－07－18）：WBC：12.4×109/L, MO：1.4×109/L，MO%：11.2%。肝功能（2006－07－18）：ALB：30.9 g/L, GLB：34.1 g/L。
       1.1.4  治疗原则及结果抗支原体感染、预防细菌感染、对症支持治疗。入院后经治疗，患者症状及病理体征消失，病情稳定出院。
       1.2  病例2男，21岁，左侧胸痛1个月，伴发热、盗汗15 d入院。该患者缘于1个月前无明显诱因出现左侧胸痛，疼痛为钝痛，吸气末加重，未在意，15 d前出现发热、盗汗，发热多在午后，体温38～39℃，自服“扑热息痛”后缓解，此后夜间盗汗。在绿园区医院拍胸片，诊断为：“左侧胸腔积液”。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左侧胸腔积液”收入院。病程中无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠差，二便如常，发病的一个月体重减轻约2 kg。气管右偏，左侧胸廓饱满，左侧肋间隙较右侧肋间隙宽，左侧呼吸运动较右侧弱，左侧触觉语颤减弱，叩诊左侧呈实音，右肺呈清音，听诊左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。胸片：左侧中等量积液。
       1.2.1  诊断及鉴别诊断①结核性胸膜炎致胸腔积液：该患者年轻，有低热，盗汗等典型结核中毒症状，考虑此病可能性大。②胸膜间皮瘤所致胸腔积液：胸膜间皮瘤以“胸痛、血性胸腔积液”为主要症状，该患者虽有胸痛及胸腔积液，但考虑年龄及低热、盗汗等病史，本病可能性不大，但尚不能排除此病。③肺癌致胸腔积液：该患者病史及辅助检查不支持本病，暂可排除。
       1.2.2  临床诊断左侧胸腔积液（结核可能性大）。诊断依据：左侧胸痛1个月，伴发热、盗汗15 d。气管右偏，左侧胸廓饱满，左侧肋间隙较右侧肋间隙宽，左侧呼吸运动较右侧弱，左侧触觉语颤减弱，叩诊左侧呈实音，听诊左肺呼吸音消失。胸片：左侧中等量积液。
       1.2.3  治疗原则及结果抗结核治疗。
       该患者胸腔积液结核可能性大，虽无化验依据，但治疗上可给予试验性抗结核治疗，并进行了胸腔闭式引流。给抗结核、保肝、抗炎、对症治疗后，患者病情渐稳定，转长春市结核病医院继续治疗。
       2  讨论
       近年来，胸腔积液的病人经常可以遇到，胸腔积液可有呼吸困难、胸痛、咳嗽等表现。胸膜毛细血管内静水压增高，胸膜通透性增加，胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，壁层淋巴引流障碍，损伤等均可出现胸腔积液。 胸腔积液分为：①感染性胸腔积液（结核性渗性胸膜炎，结核性脓胸，化脓性胸膜炎，胸膜放线菌病，胸膜白色念珠菌病，胸膜阿米巴病，肺吸虫病性胸膜炎。②肿瘤性胸腔积液（肺癌合并胸膜转移，乳腺癌合并胸膜转移，胸膜间皮瘤，恶性淋疤瘤，Meigs综合征）。③结缔组织病与变态反应疾病（风湿性胸膜炎，结缔组织病并发胸膜炎，嗜酸粒细胞增多性胸膜炎。④其它原因的胸腔积液（胆固醇性胸膜炎，乳糜性胸腔积液，反应性胸膜炎，血胸与血气胸，漏出性胸腔积液）。在诊断及鉴别诊断方面，胸腔穿刺术及胸腔积液检查是常用的手段之一。胸腔积液检查包括：肉眼观，显微镜检查，生化分析，酶活性测定，免疫学检查，细胞学检查。对于诊断困难的病例，必要时还可作经皮针刺胸膜活检术，胸腔镜检查。对中等量以上胸腔积液患者应进行胸水脱落细胞学检查。γ-干扰素含量测定在结核性胸膜炎诊断中有重要价值，最佳临界值是145.9 pg·ml-1，敏感性，特异性，准确性分别为92.5%，100%和93.5%［3］。在治疗方面应针对病因进行相应的积极治疗。总之，对胸腔积液的患者应认真进行鉴别诊断，积极治疗，以取得较好的治疗效果。
       【参考文献】
         　　［1］杨立明, 华树成, 谷贵山, 等. 提高七年制医学生课堂基本检查教学质量的研究［J］. 时珍国医国药, 2006,17(11)：2121.
       
       ［2］杨立明, 崔春爱, 路 璐, 等. 师生认真参加医疗成果奖评审共同提高临床研究质量的研究［J］. 时珍国医国药, 2006,17(12)：2391.
       
       ［3］赵云虹，冯丽娜，王 琦，等.γ-干扰素含量测定对结核性胸膜炎的诊断价值［J］.中国实验诊断学,2006,10(10):1143.