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       【关键词】  脾肾
        摘要：就目前糖尿病(消渴)致病机理的多样性发展、运用中医理论并通过对临床观察及实验研究的分析总结，认为糖尿病的形成是由于虚实夹杂多因素所致，其中虚在于脾肾两虚，而实则在于瘀血与痰浊两大类，且脾肾两虚与瘀血、痰浊对糖尿病的形成不是孤立存在的，而是相兼为病，均将发生的。并提出脾肾两虚、痰瘀互结是致糖尿病的主要机理，而补肾健脾、化痰活血法则是治疗糖尿病的一个理想途径。
        关键词：脾肾两虚；瘀血；痰浊；糖尿病；消渴
        糖尿病(DM)是由于胰岛素的绝对或相对不足和靶细胞对胰岛素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质和水的代谢紊乱，以高血糖为特征的一组内分泌代谢综合征［1］。在祖国医学中糖尿病属于“消渴病”范畴。中医辨证论治“消渴病”总体认为可分阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚及气滞血瘀；以养阴、清热、益气、补肾、温阳、理气、活血的治法为主导［2］。认为病机为阴虚燥热，其中阴虚为本，燥热为标。习用养阴清热方法治疗，但常常难以获得理想的疗效。近年来对其辨证论治以及在用药方面有了新的进展。其病机研究，已经越过了传统的“三消学说”及以肾为Ⅱ型糖尿病的中心脏腑的观点，提出了一系列新的病机学说，如认为脾也是本病的中心脏腑，倡导脾气虚弱，脾胰同病，气阴两虚，瘀血痰浊内阻等病机新论［3］。笔者通过对文献的查阅及分析后认为糖尿病发病的主要病机具有多虚实因素的特点，其中脾肾两虚为糖尿病发病的基本病理特征，痰瘀互结是糖尿病的必然趋势，而补肾健脾益气、活血化痰法为治疗糖尿病的根本途径。
           1脾肾两虚与糖尿病
        1.1肾虚与糖尿病东汉张仲景在《金匮要略》中，认为胃热肾虚是导致消渴的主要机理，首创白虎加人参汤、肾气丸等治疗方剂，至今仍为临床医家所推崇。隋代巢元方《诸病源候论・消渴病诸候》认为消渴发病原因主要是服五石散，使下焦虚热，肾燥阴亏所致。唐代王焘在《外台秘要・消渴消中门》中谓：“消渴者，原其发动此则肾虚所致，每发即小便至甜。……腰肾既虚冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便者也，故甘味不变。”宋代王怀隐在《太平圣惠方》中谓：夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾［4］。”
金元时期，刘河间《三消论》是阐述三消燥热学说的专著。提出三消的治则是“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济人身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已。”明代医家赵献可力主三消肾虚说，提倡当以治肾为本。而张景岳、喻嘉言等也推崇治肾为本［4］。可见传统中医学对糖尿病辨证论治，历来着重于肾虚为本，阴虚燥热的观点：补肾、清热养阴为其主要治法。
        1.2脾虚与糖尿病近代中医对糖尿病的病机，治则及方药方面有了新的认识和体会。病机方面除阴虚燥热外，认为还存在气阴两虚、脾气虚弱等［5］。张锡纯也曾提出糖尿病是由于“元气不升，大气下陷，脾不散精”。张延群等［6］对2 080例糖尿病患者进行症候学调查，结果发现气虚证出现率为88.75%，占诸症之首，且在血糖轻、中、重度增高3组中均出现频率最高，表明气虚是消渴病发病的基本病机。邵氏等［7］提出糖尿病中医理论的病理改变形式有二，降出大于升入及升降无序，而脾气下脱是其病理改变的基本病机。认为阴虚燥热、气虚阳衰、痰血瘀阻等皆为糖尿病这一病理改变过程中的标象，而脾气下脱则贯串在本病的全过程，是基本，从而指出健脾升阳是治疗关键。吕靖中老中医以多年来临床经验总结，认为脾胃功能异常是导致本病的根本，临床用药重益气健脾的原则［8］。刘士昌教授根据其临床长期观察，认为本病关键在脾(胃)。脾气虚则运化无力，不能化生精微，肾虽为先天之本，亦须后天之源为断生化补充，方不致肾虚而关门失禁，小便频多。刘老主张通过补脾养胃为主，滋养化源，往往得到满意的疗效［9］。综上可以看出，脾气虚、脾胃升降失常是消渴病的又一主要病机，而健脾益气为本病的重要治法。
        1.3健脾益气补肾是中医调理糖尿病的基本法则糖尿病发病主要与体内糖、脂肪、蛋白质代谢失常，胰脏分泌胰岛素不足有关。而胰脏作为现代解剖单位应当隶属于藏象学说中的“脾”的范畴。历代医著对“脾”的形态论述时往往可见到“胰”的身影。《医学入门》记载了脾的形态“扁如马蹄”；《医纲总枢》有描述“形如犬舌，状如鸡冠”。马蹄指的是脾脏，后两者则是对胰脏而言。《难经・四十二难》谓：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意”。张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“古人不名而名为散膏，散膏即也。为之质为胰子，形如膏……，故曰散膏，为脾之副脏。……散膏与脾为一脏，即与脾为一脏也”［10］。由此我们可以看出，现代解剖学的胰脏相当于祖国医学的“散膏”，也即“”，为脾之副脏，与脾同属一脏，其功能也应该隶属于“脾主运化”的范畴。脾主运化，这里包括胰腺外分泌及部分内分泌功能。脾消化吸收水谷精微，其升清功能相当于胰腺的外分泌功能，各种消化酶是实现其作用的主要物质基础，脾运化水谷精微到身体各部分，内而五脏六腑，外而四肢百骸、皮毛筋骨，以营养周身的脏腑组织器官，胰岛素是实现作用的物质基础之一。糖尿病胰岛β细胞功能低下，胰岛素绝对或相对不足，脾运化水谷精微功能不足，脾为胃行其津液的物质基础匮乏，可产生以脾虚为主要表现的各种糖尿病症状。益气健脾为主的方剂，能增加胰岛β细胞的数目，恢复胰岛β细胞的功能［11］。由此分析，无论从解剖学或是从病理生理学角度看中医调理糖尿病，从脾论治，健脾益气法都显得十分重要。糖、脂肪、蛋白质是人体脏腑体液代谢过程中产生的物质，属中医“精气”范畴。生理情况下，胃“游溢精气”，脾“散精”，肺“通调水道”小肠“分清别浊”，都靠肾的蒸腾气化实现。先天禀赋不足，后天肾气亏虚，或年老肾气衰弱，肺、脾、肾发生病变，均以肾虚为病变中心。无论何种因素，均可致肾阴亏虚，虚火内生，灼津耗液发为消渴病［11］。另外，糖尿病的典型症状之一为糖尿病及多尿，这与中医理论的肾的固摄及藏精失司有关。流行病学研究发现糖尿病且有明显的遗传易感性，不少实验研究证实糖尿病的发病与生长激素、皮质醇分泌有关常与肾有关［1，12］。祖国医学认为“肾为先天之本，脾为后天之本”，先天为后天准备了条件，后天亦为先天提供补充。糖尿病这一代谢疾患以肾虚为病变中心，脾虚，脾失健运为发病关键，所以在治疗上，脾肾双补较单纯补肾或补脾显得更为全面和精确，成为中医调理糖尿病的基本原则。
           2痰瘀互结理论与糖尿病
        2.1痰浊与糖尿病2型糖尿病病人多肥胖，肥胖是糖尿病的诱发因素之一。肥胖与2型糖尿病的关系在几乎所有的横断面研究和纵向研究中(包括不同国家和地区、不同种族群)均得到证实［13］。有调查发现40岁以上的糖尿病患者，约2/3发病前体重超出正常范围10%以上，且医学界已证实，肥胖者脂肪细胞肥大，造成包括脂肪细胞在内的全身胰岛素受体单位面积数目减少，从而促成2型糖尿病［14］。中医认为“肥人多痰”，这里是指广义的“痰”，是体内不能正常运化的精微津液停留聚积而成，痰浊是水液代谢障碍形成的病理产物。五脏津液代谢障碍都可生痰，但主要与脾肾关系密切。明代张景岳言：“五脏之病俱能生痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”过食肥甘而导致中焦失于健运，谷反为滞，痰浊内生，阻于络道，影响津液化生及输布，发为糖尿病［15］。痰浊还贯穿在糖尿病的整个病程，并在病程中滋生痰浊。前述糖尿病的基本病机为气阴两虚，气虚则不能推动津液的运行，津液停滞为痰，(脾)气虚不能运化水湿，蕴而为痰；且久病其气更虚，使精微不能上输于肺而积于脾，化为痰浊，造成痰湿困脾。脾虚湿困，日久痰凝，痰浊一生，随气升降流行，内而脏腑，外至筋骨皮毛，形成多种病症［15］，从而在病程中加重了糖尿病。毫无疑问，痰浊是中医糖尿病病变过程中水液代谢障碍产生的病理产物和诱病因素。以理气化痰治疗糖尿病并不罕见，张氏［16］以理气化痰法治2型糖尿病60例，拟方香附旋覆花汤加味，结果显效33例，有效18例，总有效率为85%。提示化痰湿在2型糖尿病中医治疗中的重要作用。
        2.2瘀血与糖尿病糖尿病的中医早期病机主要是阴虚燥热。日久病势缠绵，渐而阴损及阳，阳气虚衰，阳虚寒凝；血液运行障碍而致血瘀。此外，久病必虚，气虚则血液运行无力，阴虚则煎熬津液，血行艰涩，脉络不利，而见久虚入络之瘀血征象［15］，现代医学研究证实，糖尿病病人因脂质代谢紊乱，影响血小板的粘附和聚积，使血小板聚集功能增强，继发性促凝增加而处于一种高凝状态。属于中医“瘀血”范畴［17］。翁维良［18］、祝谌予［19］等学者研究各种血瘀相关指标与糖尿病不同证型的关系时发现糖尿病患者中普遍存在血流变异常的现象，高凝状态从阴虚燥热型、气阴两虚型依次递增；血瘀组血流变学改变大于无血瘀组，活血化瘀法治疗可改变血液流变性。梁晓春等通过对糖尿病患者血栓素B2(TXB2)、6ＫetoＰＧＦ1a水平与血瘀证关系研究，发现糖尿病血瘀证中TXB2/6ＫetoＰＧＦ1a明显升高［20］。王玉明等观察了100例Ⅱ型糖尿病患者，其中医各型外周血平均血小板体积(MPV)和血小板分布宽度(PDW)均较正常对照组显著增高［21］。施赛珠等以血浆α颗粒膜蛋白(GMP140)、内皮素(ET)、组织型纤维蛋白溶酶原激活物(tPA)、纤维蛋白酶原激活物抑制剂(PAI－1)为血栓前状态分子标志物，探讨糖尿病血瘀证与血小板活化、内皮细胞功能受损、纤溶改变等的关系。显示糖尿病患者存在血小板活化、内皮经胞受损、纤溶改变等现象，糖尿病血瘀证患者血小板活化、内皮细胞损害大为明显［22］。由此可见，瘀血是糖尿病病变过程中血液代谢障碍所产生的病理产物，也是症状加重的重要因素。以活血化瘀法治疗糖尿病亦颇多见，祝谌予先生最先提及糖尿病血瘀症的依据，并从1971年起采用活血化瘀法治疗糖尿病［23］。鱼氏用活血化瘀自拟化瘀自拟化瘀消渴饮治疗，也取得一定的疗效［24］。为活血化瘀治疗Ⅱ型糖尿病提供先例和佐证。
        2.3化痰活血是中医调理糖尿病的必要手段痰浊同瘀血常常是相兼为病的，不仅在于二者同源于津血不归正化［25］，而且在于二者常可互衍，从而胶着互结，交互为患，缠绵难愈［26］。痰阻血难行，血瘀痰难化。痰来于津，瘀本乎血，津血同源，故痰瘀亦同源。有学者从痰浊和瘀血来探讨分析糖尿病。易京红等［27］通过临床观察，认为痰、湿、热、瘀即是消渴病的重要原因，又是日后发展变化的病理基础，可加重病情并导致变证丛生。冯氏等［28］认为患者在生活节奏加快、营养过剩、运动不足的条件下，多表现为气阴两虚、痰瘀互阻证候。王忆黎［29］认为从多数糖尿病有瘀血证候，且血液流变学及微循环检查亦提示病态性异常。血瘀一旦发生，即成新的致病因素：如气滞血瘀，影响水津输布，凝聚而成痰浊。故血瘀变化，实际上也就是痰浊在血脉内发生、发展的过程。痰浊之生，既有脏腑机能失调、津液代谢障碍的原由，亦有饮食不节、过食肥甘而致膏粱之变的因素，两者常可相互影响。如上述，痰浊和瘀血均为糖尿病病变过程中所产生的病理产物；在整个病程中，痰浊日久，气机阻滞，血行不畅，瘀阻脉络，导致并加重血瘀；血瘀气滞，津液运行受阻，又聚而成痰。正如清代唐容川《血证论》言：“瘀血既久，亦能化痰。”［15］因此，痰浊与血瘀互为因果，合而致病；在糖尿病的慢性病程中，加速和加重了并发症的产生和发展。可以理解，痰浊和瘀血虽非同一种病理产物，但其形成原因有许多共通点。二者在体内常相继而生，终致痰瘀并见。“有痰必有瘀，有瘀必有痰。”临床上治疗糖尿病，采用化痰活血法较之单纯化痰或单纯活血会更全面、更理想［30］。化痰活血法应该是中医调理糖尿病的必要手段。只是治疗痰瘀胶结的着眼点仍是辨证，以证为思想原点，辨是痰浊致瘀血，或是瘀血致痰浊，以便能更精确地把握机体某一阶段的病理，达到事半功倍之疗效。
           3健脾益气补肾、化痰活血是中医调理糖尿病的根本法则
   
    林兰教授在辨证论治糖尿病时指出糖尿病为虚实夹杂之证，气阴两虚为基本病机，而脾肾亏虚是各证的共同病机本质。本病是水、湿、痰、瘀等病理产物渗注脉中，成为病理的血液组成部分所致，为津停气阻，津亏血瘀，水湿痰饮与瘀血交阻的具体表现。脾肾气虚，升清降浊功能失职是发病的关健，临床上以扶正(虚)祛邪(痰瘀)为主要治则［31］。如此看来糖尿病在辨证论治方面，涵盖了肾阴虚，脾气虚，痰浊、瘀血等多虚实因素。脾肾两虚是糖尿病的虚性病机本质；痰浊和瘀血是机体在脾肾两虚的前提下产生的病理产物，同时痰浊、瘀血的形成又促使脏腑(脾肾)的损伤加重，使糖尿病病情加剧。而这种虚实因素之间是互相影响，因果循环的，成为糖尿病病程恶化的主要因素。进一步说，这种脾肾两虚、痰瘀互结的病机能更全面地反映糖尿病的本质，成为其发病和影响病程的主要机理；则健脾益气补肾、化痰活血是中医调理糖尿病的根本途径。
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        (1.暨南大学医学院，广东 广州510632；2.暨南大学临床学院，广东 广州510630)