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       【关键词】  肝纤维化 辨证论治
       肝纤维化（Hepatic fibrosis）指由各种致病因素所致肝内纤维组织异常增生，表现为肝内弥散性细胞外基质过度沉积的病理变化，其细胞病理学基础为肝星状细胞活化，增殖并产生胶原。现代研究肝纤维化是慢性肝脏疾病共同的病理过程，也是慢性肝病向肝硬化发展的必经阶段。因此，有效逆转肝纤维化，截断慢性肝病-肝纤维化-肝硬化-肝癌的发展过程，具有较大临床意义。国内围绕中医药抗肝纤维化展开了一系列研究，取得了一些进展，但缺乏具有针对性的、符合慢性肝病肝纤维化发病学和病理特征的理论认识体系，并缺乏相应规范的诊疗方案。
       1  病名的认识
       肝纤维化是现代医学概念，祖国医学无此病名记载。该病以胁部胀痛、黄疸、胁下积块等为主要临床表现，具有中医淤血或积痞块的特征，可归属于胁痛、黄疸、痞积、臌胀、胁痛、癥瘕、积聚等病的范畴。1997年在中国中医药学会中医诊断专业委员会制定的《国家标准·中医临床诊疗术语》中将慢性肝炎和肝硬化分别与中医之“肝着”和“肝积”相对应，而肝纤维化又与前两者不可分割，同样可归入肝着、肝积的范畴。
       
       中医古籍对此些病名描述颇多，《内经》论述最早。如《灵枢·五邪》言：“邪在肝，则两胁中痛。”《灵枢·论疾诊尺》曰：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也……不嗜食。”《灵枢》曰：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《难经·五十五》则以积聚分脏腑，认为“故积者，五脏所生，聚者，六腑所成也，积者，阴气也，其始发有常处，痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚，故以是别知积聚也。”汉·张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚篇》本难经之义，认为：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移”。 并在《金匮要略·疟病》中首提癥瘕的病名。《诸病源候论·积聚病诸候》阐释癥瘕：“盘牢不移是癥也，言其形状可征验也”；“ 瘕者，假也，谓虚假或动也”。清林佩琴在《类证治裁》曰：“第无形之瘕聚，其散易，有形之癥积，其破难”。
       肝纤维化是慢性肝病发展为肝硬化的早期阶段，未形成可坚硬不移的肿块，为有形之癥积的早期，只有结合现代细胞病理学检查才能早期发现并诊断肝纤维化，所以其命名为微型癥瘕、微型癥积更为适宜。
       2  病因病机的认识
       中医对本病病因病机的论述颇多，观点各有侧重，包括湿热、疫毒、痰淤、血淤、正虚等几个方面。我们总结多年临床经验，认为肝纤维化的病机演变是一个动态变化的过程，即是由实而虚、由表及里、由聚至积、由气入血及络的病变过程。“虚、淤、痰（浊）、湿、毒”是导致肝纤维化发生、发展的病机关键。虚为发病的根本原因和始动因素，淤和痰（浊）是病理基础，湿、毒是是致病和加重病情重要因素。本病属本虚标实之证，病位在肝，与脾、肾密切相关。
       2.1  虚癥积虽为有形之物，但因虚而成，虚是导致癥积形成的重要因素。诚如《灵枢·百度始生》所言：“壮人无积，虚人则有之”。《景岳全书·积聚》阐释：“脾胃怯弱，气血两虚，四时有感，皆能成积”。《张氏医通·积聚》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。
       正气虚弱是肝纤维化发生的主要原因。染疾后发病与否取决于机体正气强弱。先天不足，毒邪易侵，或感邪后不易祛除；正气不足，不能鼓邪外出，则邪气潜藏，及至年长体壮，然邪藏己久，正气暗耗，难以一鼓作气驱邪外出，邪毒留恋，病遂迁延日久成积。
       慢性肝病迁延不愈转至肝纤维化，与正气不足，抗病力弱，免疫功能低下密切相关。肝病“久病必虚”，其气血阴阳虚损日益加重，邪气踞于肝中逐渐形成癥积。癥积一经形成，又可作为新的致病因素作用于人体，如痹阻肝络，影响气机，肝失疏泄，胁部胀满，烦躁易怒；肝郁乘脾，则腹胀便溏，食少乏力；络阻血淤，则包块闷胀、出血、肌肤甲错或面目黯黑、青筋暴露或皮间有血缕赤痕，脉涩舌质紫暗或有淤斑淤点。因虚生积，因积致虚，虚积互因、恶性循环。正虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，又有肝虚、脾虚、肾虚之分，临床须具体辨证。
       2.2   淤淤血在肝纤维化的发病过程中起着决定性作用，淤血阻络又是肝纤维化的病理基础。唐容川《血证论·淤血》强调：“淤血在经络脏腑之间，则结为癥瘕”。张志聪《医学要诀》中明确指出：“血之所积，名积”。《丹溪心法·痛满》曰：“胁痛，有死血。”王清任《医林改错》进一步指出：“无论何处，皆有气血，气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。可见癥积的形成与淤血关系密切，然而淤血只是癥积形成的病理基础，并不简单等于癥积，必需日积月累“结为癥瘕”。《医宗必读》说：“盖积怨之为义，日积月累，匪伊朝夕”。故淤血内著，久不消散，息以成积是癥积发生的关键。
         
       淤血的形成是以虚为始发病因，在慢性肝病病程中，不论是气虚、血虚、还是阴虚、阳虚均可导致淤血的产生。如气虚则血缓而滞；血虚则血少而涩；阴虚则血浓而黏，阳虚则血寒而凝，从而导致脉中之血凝而有止，出现病理上的淤血证。淤血的形成和消散；淤血与微循环功能、血液流变性改变；淤血与凝血、抗凝、纤溶等相关，都是肝病进行性发展、引发肝间质损害的重要因素。血淤证不仅临床上有各种表现，而且与肝脏微循环、肝纤维结缔组织增生及肝功能指标都有密切相关性。唐智敏等［1］从中西医病因、病理生理、主要病因、临床特征、实验检测等方面对肝血淤阻与肝纤维化的关系进行研究，认为无论何种病因引起的肝纤维化均须经过肝血淤阻这一共同的致病机理。同时，肝病血淤证又是动态进展过程，肝纤维化指标与肝血淤阻的程度显著相关，提示肝病血淤的本质之一是肝纤维化。
       2.3  痰（浊）除淤血外，痰浊一样也是构成肝纤维化的重要病理因素。痰浊的形成是由于脏腑亏虚，转输失职，气化失常，气血、津液不归正化，凝滞而成。张景岳所言：“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。……而痰涎本皆气血，若失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎……”肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯脾，脾失健运，水湿不化，酿生痰浊；饮食所伤，素体湿盛，嗜甘厚腻，过度饮酒，更伤脾胃，水湿内停，聚为痰饮；正虚邪恋，毒邪内蕴，日久化热，煎熬津液，凝聚成痰。
       痰浊既成，滞而不化，易阻抑脉络而产生淤血。痰浊与淤血最易相互攀援，以致痰淤互结，阻于肝络之内或结于肝络之外，引起络道狭窄或闭塞，日久成积。《丹溪心法要诀》说：“积者，有形之邪，或食、或痰、或血，积滞成块”。《丹溪心法·胁痛》曰：“胁痛，肝火盛，十气实，有死血，有痰流注”。 可见，痰淤互结是癥积形成的病理基础。湿浊顽痰淤血互结，胶著不化，阻滞血络，循环反复而致肝纤维化的发生。
       
       痰浊相当于现代医学的脂质代谢紊乱、脂质过氧化损害等病变。痰浊凝聚，注入血脉是高脂血症的关键病机，清·张志聪《黄帝内经灵枢集注》云：“中焦之气，蒸津液化其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”可见血中过量之脂浊，实则是痰浊。痰浊凝于肝中，则形成脂肪肝；肝络中痰阻气滞，血行不畅，脉络壅滞，痰淤互结，渐进发展至肝纤维化。
       2.4  湿《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“黄家所得，从湿得之”。阐明肝病黄疸与湿邪有关。湿邪直犯中焦，首犯肝脾。肝气郁滞，横犯脾胃，脾湿不化，痰饮内停，阻遏气机，则肝失疏泄，气机不调，胆汁不循常道，出现黄疸。
       湿邪又常兼夹热邪，一般认为感受湿热之邪是肝纤维化的主要原因之一。湿热既可外受，亦可内生，外感湿热，内蕴中焦，或饮食不节，肥甘酒辣，郁遏脾胃，积湿生热；湿邪熏蒸肝胆，致肝疏泄功能障碍，气机升降出入活动失常，最终肝脏的气血失调而发病致黄疸、胁痛、呕恶等症。另湿热耗伤肝血，热与血结，淤血凝于肝络。各种肝病在急性期治疗不彻底，或恢复期调养失宜，余邪留恋，蕴积肝胆脾胃，以致湿热残毒难尽，缠绵难愈；“湿”性重浊黏滞，蕴久炼液为痰，痰热淤血互结，导致肝纤维化病症胶结难解。湿热毒邪久留，进一步加重正虚、血淤，形成湿、毒、热、淤互结的复杂病理局面。
       2.5  毒本病更与毒邪入侵密切相关，毒是导致肝纤维化的重要因素之一。毒有内外之分，外毒是气候异常变化作用于自然界某些物质所产生的。临床上常见风热毒邪客于咽喉，湿热毒邪侵淫大肠或直入肝脏。内毒是由脏腑功能失常所产生的病理物质，如淤毒、痰毒、湿毒。外界的毒邪致病因子直犯入内，滞阻于肝脏，使肝的疏泄功能障碍，最终肝脏的气血失调而发病。毒具火热之性，毒邪炽盛，可以烧炼营血为淤，煎熬津液成痰，从而使痰淤加重而癥积益甚。现代医学认为，毒的概念包含了病毒、炎症细胞浸润、炎症介质、细胞因子的产生、补体活化以及代谢物质的潴留等内容，它们均可导致和加重肝纤维化。此外误食有毒食物或药物，均可以伤及肝脏，是导致肝纤维化不可忽视的因素。
       肝炎病毒是一种疫毒，与中医湿热疫毒相一致。疫毒即“杂气”“杂气”残留肝内，蕴结难尽是肝纤维化程度不断加重的关键因素，也是导致疾病持续存在和发展加重的慢性过程。大量研究证明，肝炎病毒复制愈活跃，湿热疫毒程度愈重，慢性肝病转化为肝纤维化的病程则会加快。
       3  中医治法
       自《内经》以来各代医籍就有详细治疗癥积的记载。《素问·六元正纪大论》记述：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”强调攻积无犯其正。张洁古认为“养正则积自除”，倡导治积以补虚为要。如何攻治癥积，朱丹溪深得其法，“大法咸以软之，坚者削之，行气开痰为主”，其中“软之”“削之”及治积之体，行气开痰乃祛积之因。明清时期，对癥积认识又进一步深入，徐东皋在《古今医统》分析归纳癥积的诊治得失后说：“养正则积自除，此积之微者也……若夫大积大聚，如五积之久而成癥瘕病坚固不移者，若非攻击悍利之药，岂能推逐之乎？惟虚弱之人，必用攻补兼施之法也。”《临证指南医案·癥瘕》曰：“总之，治癥瘕之法，用攻伐宜缓宜曲，用补法忌涩忌呆。”诸家所论治积之法，兼顾癥积之本虚标实病机，对于今天肝中微型癥积的治疗颇多启迪。
       根据以上五字病机，我们总结肝纤维化的治疗方法为：解毒化湿，益气养阴；消积散结，化痰通络。在兼顾正气，补虚扶正的基础上，常用攻下积聚药，诸如鳖甲煎、抵当汤、下淤血汤、大黄虫丸等药。下淤血汤和大黄虫丸出自《金匮要略》用以治疗干血证，抵当汤、抵当丸出自《伤寒论》用于治蓄血证。吴昆《医方考》记有：“古方有用曲、柏者，化水谷也……用三棱、鳖甲者，去癥瘕也……用水蛭、虻虫者，攻血块也。”何梦瑶《医碥》曰：“莪术、三棱、鳖甲，专治积聚”。唐容川在《血证论》中更有详细论述：“淤血在经络脏腑之间，则结为癥瘕……癥之为病，总是气与血胶结而成，须破血行气，以推除之，元恶大憝，万无姑容。即虚入久积，不便攻治者，亦宜攻补兼施，以求克敌。攻血质以抵当汤、下淤血汤、抵当丸。”
       在临床治疗中，可以根据患者具体情况辨证应用一些静脉用药：川芎嗪注射液、复方丹参注射液养血活血，适用于早期肝硬化、肝纤维化伴有肝功能异常的病人；血栓通注射液主要是三七提取的纯中药注射剂，具有活血止血的作用，适用于肝硬化、肝纤维化伴有门脉高压、胃底静脉曲张或严重肝功异常凝血机制下降的病人；复方苦参注射液清热利湿解毒，用于病毒性肝炎、肝纤维化伴有湿热黄疸的病人。
       治疗用药的多样化，给药方式多途径化，可以明显提高治疗效果。但无论是选择口服药，还是选择静脉用药，都不要背离治疗大法，不要脱离辨证论治的基本原则。
       【参考文献】
         　　［1］唐智敏，茹清静，朱起贵. 论肝血淤阻与肝纤维化的关系［J］.中国中医基础医学杂志，1996，2（3）：14.