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       【摘要】 
       目的通过中医手法复位加外用中药薰洗治疗和手术治疗踝关节骨折后的踝关节功能评分，对两种治疗方法的临床疗效进行对比，从而为临床踝关节骨折治疗方法提供选择依据。方法2002～2004年共收集符合纳入标准的踝关节骨折患者60例，随机分为中医综合治疗组和手术治疗组各30例。分别由高年资主治医师严格遵循中医骨伤治疗原则和手术治疗原则进行治疗至临床愈合。所有患者治疗后1年半左右进行随访。通过对两组病人的疗效观察及踝关节功能评分，并作统计学分析，然后将两组间病人踝关节功能得分进行比较。结果中医综合治疗组和手术治疗组疗效显著，优良率分别达到83.3%和86.7%。中医组和手术组踝关节功能评分对比无显著差异（P﹥0.05）。结论正规的中医综合治疗和手术治疗踝关节骨折均能达到很好的治疗效果，临床上可根据病人的实际情况选择治疗方法，两种治疗方法的选择对踝关节骨折的疗效和功能恢复无显著影响。
       【关键词】  踝关节骨折 中医综合治疗 手术治疗 功能评分
       Clinical Observation of Ankle Fracture Treated with Comprehensive Methods of TCM and Operation
       CAO Yujing, L Qiuxia
       (Henan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou  450008, China)
       AbstractObjectiveCompare the clinical effect between the two kinds of treatment, through evaluating the  score of the ankle function after healing of ankle fracture by method of manual reduction with Chinese herbs fumigating and by surgical treatment, in order to provide evidence in choosing the method of treatment for ankle fracture. Methods 60 patients with ankle fracture were randomly divided into two groups, 30 patients with comprehensive treatment by TCM and the other 30 patients with surgical treatment. All the patients were treated according to the principle of bone knitting of TCM and principle of operation respectively by experienced attending physicians. Follow-up to every patients were performed for about one and a half years. Compare ankle function between the patients of two groups by observing the clinical effect and scoring the ankle function.ResultsThe clinical effect was significant in both groups, the good rate of the therapeutic effect in comprehensive treatment and surgery were 83.3% the and 86.7% respectively, and there was no significant difference of the scores of ankle function between the two groups（P﹥0.05）. ConclusionGood clinical effect can be acquired both by the comprehensive treatment of TCM and by operation, either method of treatment can be chosen according to the actual condition of patients, and there is no difference in clinical effect and in recovery of ankle function when choosing either of the two methods.
       Key wordsAnkle fracture;   Comprehensive treatment by TCM;   Surgical treatment;   Function scores
       踝关节骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.92%［1］，青壮年最易发生。踝关节骨折治疗的目的是尽量使关节面解剖复位，以便最大限度地恢复踝关节的功能。踝关节复位不佳将导致关节活动受限，疼痛及创伤性关节炎等。目前，就治疗方法而言，主要有中医正骨手法复位、小夹板或石膏固定治疗；手术切开复位内固定。对于踝关节骨折应该选择怎样的治疗方法，学术上一直存在争论。本研究通过对各种类型（单踝，双踝，三踝或Langue-Hansen分型的旋前外展，旋前外旋，旋后内收，旋后外旋，垂直压缩）的踝关节骨折病人的中医非手术综合治疗（正骨手法复位，小夹板或石膏固定，外用中药薰洗）和手术治疗的疗效进行观察，将两种方法治疗后患者的踝关节功能作评分并进行统计学分析，比较两种治疗方法的优劣。从而为临床就踝关节骨折治疗方法的选择提供理论依据。
       1  临床资料
       60例患者均来源于2002～2004年间因踝关节骨折而在洛阳正骨医院足踝科住院治疗的病人，其中男33例，女27例，年龄最大60岁，最小15岁，平均年龄38岁。主症：踝关节处肿胀，疼痛，局部压痛明显，有些可见大面积瘀斑，畸形明显，不能行走，但是均无开放性骨折，全部病例均为单个下肢单纯踝关节损伤，初诊时均摄踝关节正侧位片。两组病例在性别、年龄、病程、分型和损伤严重程度等方面经过统计学处理无显著性差异（P﹥0.05），具可比性。
       2  治疗方法
       中医综合治疗组：主要为正骨手法闭合整复，钢针撬拨复位和经皮穿针外固定，然后小夹板，石膏或支具固定，骨牵引固定治疗，中药下肢外洗方外洗等。
       
       手术组：手术操作均统一遵循AO内固定原则，强调内固定可靠，骨折解剖对位，尤其是外踝的解剖对位，下胫腓联合固定使踝穴生理结构恢复,具体的操作方法均参照《坎贝尔骨科手术大全》。术后根据术中复位内固定的可靠程度使用石膏固定或支具固定。
       
       在4～6周拆除外固定后，鼓励并指导病人进行下肢不负重活动以及足趾活动锻炼。6周后先部分负重（用双拐），逐步过渡到完全负重。两组患者平均一年半左右进行随访，主要采用门诊随访、家访结合方法进行，随访的各项主观指标由患者本人提供，客观指标均由固定的两位医师给予测量并最终打分。
       3   治疗结果
       3.1  疗效标准 
       参考AOFAS［2］评分系统及上海市第九人民医院骨科踝关节骨折术后功能评分表；Leeds HC［3］评分系统而综合制定本研究踝关节评分系统来评定两组患者的疗效，主要从疼痛，肿胀，踝关节功能（包括活动度、功能、步态3项）及X线表现四个方面对踝关节功能进行评估，根据对踝关节功能评估的重要性，其权重各为35，20，35，30分，总分为120分。得分105～120为优，90～105为良，75～90为可，小于75为差。见表1。表1  两组踝关节骨折病人功能评分差异性比较（略）
       3.2   统计学方法
       应用SPPS11.0统计软件，数据均用±s表示，统计学处理采用χ2检验。
       3.3   治疗结果 
       中医综合治疗组：优17 例，良8例，可4例，差 1例，总优良率83.3%；手术组：优17例，良 9例，可3例，差1例。两组总优良率比较无统计学差异，均达到满意的疗效。见表2。表2  两组临床随访后功能质量评估比较（略）
       4  讨论
       踝关节骨折脱位的治疗，经历了一个由简单到复杂的认识过程。对于踝关节骨折应该选择怎样的治疗方法，学术上一直存在争论。早期大多数学者认为手术比非手术（保守）治疗有明显的优势。Weber［4］认为踝关节有一处以上的骨折或韧带损伤即是手术的绝对适应症，并提出了用于手术治疗的踝关节Weber－Danis分型。然而20世纪80年代以后，通过对手术和保守治疗间远期疗效比较分析后，很多学者发现其差别并不十分明显，对两种治疗方法的优劣也很难作出确切的评价。陆逊文等［5］对187例踝关节骨折Weber－Danis A型患者分别采用手法复位夹板固定和切开复位手术治疗，随访时间1～8年，结果手法治疗优良率92%，手术治疗优良率95%；Weber－Danis B型207例的双踝、三踝手法治疗优良率78%，手术治疗优良率86.9%，两组手法治疗和手术治疗效果均无显著差异。Federici等［6］对各种类型的踝关节严重骨折均采用闭合复位石膏制动的保守疗法。结果发现，尽管只有32.4%的病例得到解剖复位，但功能优良率仍达到77%。该结果与手术治疗满意率相近。Federici认为，如果对踝关节骨折手术有顾虑，不论病人情况及骨折类型如何，均可考虑闭合复位石膏固定。Wei等［7］认为，对于踝关节骨折的远期疗效而言，保证良好的闭合复位以及稳定的石膏固定是良好预后的关键。王培栋［8］对217例踝部骨折的治疗效果进行分析，结果显示跟骨牵引配合手法复位并加强踝关节功能锻炼，比手术切开复位、石膏外固定功能活动好，疗程短，并有利于矫正距骨倾斜和移位。通过对两组不同治疗方法的踝关节骨折患者的临床随访结果分析发现，两组结果的最终评分没有统计学差异。这表明对于踝关节骨折而言，采用正骨手法复位和手术切开复位内固定对于日后踝关节功能的恢复和预后是相似的，且均能达到优良的治疗效果。因此临床上，我们可以根据患者的具体情况而实施具体的治疗，不必顾虑治疗方法的不同会对病人的预后造成不良影响。但我们同时也发现，两组病人评分中有两项指标有统计学的差异，即肿胀这项指标中医组的高于手术组，提示通过手法治疗的患者，由于治疗中对于软组织和局部的血运破坏较少，软组织的恢复和预后方面优于手术组，但是考虑到我们对所有的患者评分基本上是损伤后平均一年半时的随访结果，手术治疗的患者在随访时又都是经历了两次手术后（一次切开复位内固定，一次平均一年左右取出固定物）的结果，故而手术组的软组织恢复状况差于中医组。也许如果给予足够长的恢复时间后再作随访（五到十年以上的长期随访），两组间软组织恢复的指标可能会没有差别。同时我们认为，中医组在软组织指标方面好于手术组，可能不仅仅依靠治疗时手法复位对于局部软组织损伤小的原因，也可能很大程度上是因为外用中药洗方的作用，这两种原因究竟那个起主要作用，有待以后的专门研究加以论证，但可以肯定的是，在骨折局部软组织的保护和恢复方面，中医综合治疗占有明显的优势。另外，影像学的指标评分表明，手术治疗组与中医组相比，在对踝关节的解剖复位方面占有优势。关于这点，我们这样认为，尽管在C臂机的帮助下，手法复位已经达到很高的水准，但毕竟不是在直视下的复位。因此，就复位精度来说，手术切开复位占有优势。然而，踝关节骨折的预后因素是多方面的，复位情况仅仅是踝关节的功能预后的一个因素。两组结果也表明，踝关节骨折在功能复位的状态下，其功能预后也能取得满意的效果。同时我们也认识到，运用中医综合治疗时，必须先要对骨折的类型、移位情况有充分认识，并且由相当经验且熟悉中医综合治疗的医生指导进行，否则达不到良好的临床效果。
       【参考文献】
         　　［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等．实用骨科学,第2版［M］.北京：人民军医出版社，1999：743.
       
       ［2］Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al. Clinical rating systems for the ankle hindfoot, midfoot, hallux and lesser toes［J］. Foot Ankle Int, 1994, 15(7)：349.
       
       ［3］Leeds HC. Instability of the distal Tibiofibular Syndesmosis after bimalleolar and trimalleolar ankle fractures［J］.Bone and Joint Surg(Am),1984 Apr,66(4)：490.
       
       ［4］Weber BG. Corrective lengthening osteotomy of the fibula［J］.Clin Orthop,1985,199(1)：61.
       
       ［5］陆逊文，朱永展，李灿扬，等.踝关节骨折的治疗选择和疗效分析［J］.中国骨伤，2004，17（8）：455.
       
       ［6］Federici A, Sanguineti F, Santolini F. The closed treatment of severe malleolar fractures［J］.Acta Orthop Belg，1993,59(2)：189．
       
       ［7］Wei SY,Okereke E,Winiarsky R,et al.Nonoperatively treated displaced bimalleolar and trimalleolar fractures:a 20-year follow-up［J］.Foot Ankle Int,1999,20(7)：404.
       
       ［8］王培栋.踝部骨折217例治疗结果分析［J］.中国中医骨伤科,1991,7（2）：10.