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       【关键词】  护理 皮瓣
       胫骨前侧皮肤缺损，常导致骨的裸露，会引起严重的并发症，处理比较棘手。由于胫骨中断，应用小腿逆行皮瓣进行修复受到一定限制。而腓肠外侧皮瓣具有解剖标志恒定［1］，血管口径粗，蒂长，解剖变异少，易于切取的特点，已广泛应用于临床。2000～2007年我院应用游离腓肠外侧皮瓣移植修复胫骨骨外露皮肤缺损18例，在全科医护人员的精心治疗和护理下皮瓣全部成活，获得满意效果。现报道如下。
       1  临床资料
       1.1  一般资料本组胫骨皮肤缺损患者18例，男11例，女7例；年龄15～60岁。均为外伤致胫骨皮肤缺损，所有患者均合并骨外露，缺损面积为6 cm×13 cm～20 cm×8 cm。急诊手术5例，择期手术13例。手术切取皮瓣面积：7 cm×15 cm～20 cm×10 cm。
       1.2  皮瓣设计原则设计带血管蒂皮瓣时，应尽量用超声多普勒，按皮瓣轴心血管走行的体表投影或皮瓣肌内部分的纵轴线表明皮瓣的轴心线，根据创面的大小与形状在轴心线两侧设计皮瓣，皮瓣设计的面积应大于创面，皮瓣切取后有一定收缩，故设计皮瓣的面积应大于受区创面10%～15%，以免转移缝合后张力过大而影响血运［2］。
       1.3  判定标准按其外形、感觉、运动、疼痛及负重行走等下肢功能评价。优：外形美观，感觉运动功能恢复良好，无疼痛；良：外形稍臃肿，感觉功能部分恢复，无明显疼痛；可：外形臃肿，需二次整形，感觉功能恢复尚可，对负重行走有一定影响；差：外形臃肿，感觉无恢复，需二次手术［3］。
       1.4  结果术后随访8～24个月，18例4皮瓣全部成活。优8例，良8例，可2例。
       2  护理
       2.1  术前护理
       2.1.1  心理护理对病人进行宣传教育，由于患者担心手术意外发生的伤残，使病人在心理上遭受严重打击，对前途极度恐惧，情绪明显低落。因此护理人员应说明手术的利弊关系和训练可以恢复，鼓励他们面对现实，增强信心，掌握锻炼方法及注意事项。良好的术前心理护理是培养患者手术前最佳心理状态，有利于病人配合手术治疗，因此护士应给予心理疏导及健康教育，使患者了解手术效果，使其能以最佳的心理状态配合手术治疗。
       2.1.2  完善术前准备常规作X线胸片、心电图、肝肾功能、出凝血时间等检查；训练患者床上大小便及在床上使用大小便器，以适应术后卧床的需要，告知吸烟可导致血管痉挛、造成移植坏死，术前1 d晚上给予适当的镇静剂，保证病人睡眠充足，消除病人的恐惧心理，增加对手术的耐受性。
       2.1.3  皮肤护理［4］
       
       缺损区皮肤：术前应用抗生素并加强换药，等待红、肿、热、痛及渗液等症状减轻或消失后进行手术。术前3d需用高锰酸钾溶液浸泡患处，2次/d，30 min/次，浸泡后立即进行伤口换药处理。
       
       供区皮肤：为提高手术疗效，术前3 d用1∶1 000的新洁尔灭溶液浸泡消毒30 min，2次/d。术前1 d备皮，用肥皂水清洗，并用温水清洗干净，乙醇消毒，无菌巾包扎。
       2.2  术后护理
       2.2.1  接待安置患者患者回病房时护士应与麻醉师认真交接，了解术中情况，测生命体征病人及术后需要7～10 d的严密观察和重点护理，故室内应安静、温暖、卫生，并设置一套特护制度，有利于防止交叉感染，保证手术成功。
       2.2.2  体位的正确安放不同部位的手术，其术后体位安置也不同，但总的原则是：①不影响移植物的血供；②不可使移植受压；③防止移植物血管吻合处发生扭曲和张力；④有利于局部引流；⑤遵守各种麻醉后的体位要求。
       2.2.3  皮瓣观察
       
       色泽：观察色泽变化时要注意避免干扰因素在自然光线下观察皮肤的颜色。若皮瓣皮肤弹性好，颜色红润，说明血液循环良好。若皮瓣色泽苍白，说明动脉血供受阻。
       
       毛细血管的充盈反应：用玻璃棒或小指指床压迫移植皮肤呈苍白，压迫移去或皮色应在1～2 s内转红运，超过5 s或反应不明显都应考虑血运循环障碍的存在。
       
       皮温测定：如患侧局部皮温与健侧相同或稍高1～2℃，说明血供良好；若皮温比健侧低3～4℃，则表示血管危象，应及时处理。
       2.2.4  预防血管痉挛血管痉挛是常见的并发症之一，如不及时处理，可造成管腔闭塞或血栓形成，导致移植手术失败。患肢应制动，保证体位舒适，及时输血，纠正血容量不足。室内温度控制在室内温度最好保持在25～30℃，湿度60%，必要时局部可放置电热毯。肢体裸露部位穿着棉袖带，患处也可用红外线灯作局部照射，以提高局部温度。一般采用40～60 W，距离30～45 cm，避免造成局部温度过高而烫伤。
       2.2.5  康复指导功能锻炼的内容和方法应根据患者伤情和全身情况区别制定。术后1周，治疗的目的是保证皮瓣成活及预防切口感染，此期可轻微的被动按摩； 术后两周，皮瓣与周围组织逐渐建立血液循环，血运状况较稳定，可以进行早期功能锻炼，活动范围由小到大，以不造成伤口疼痛和不增加皮瓣张力为原则；术后4周，皮瓣成活拆线后就可以开始逐渐进行受伤肢体的活动。
       【参考文献】
         　　［1］ 顾玉东，俞永林.骨科与手外科［M］.上海：上海医科大学出版社， 2000：380.
       
       ［2］ 邢 新 .皮瓣移植实例彩色图谱［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2003：34.
       
       ［3］ 冯来高，洪光祥.股前外侧皮瓣移植修复足背皮肤缺损［J］.中国骨伤，2007，20(1)：30.
       
       ［4］ 金荷绨，钟丽芳，姜丽玉，等.股前外侧皮瓣移植修复足背皮肤缺损的护理［J］.中国实用护理杂志2007， 7（7）：45.