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       【摘要】 
       目的评价服用非洛地平合降脂软脉片治疗原发性高血压病患者的降压疗效、症状疗效以及对胰岛素抵抗的改善状况，同时探讨高血压病肥胖患者和胰岛素抵抗的关系。方法采用开放研究设计。治疗组和对照组各30例。治疗组服用非洛地平2.5 mg，1次/d，降脂软脉片6片，3次/d；对照组单纯服用非洛地平2.5 mg，1次/d，疗程28 d。观察两组的降压疗效、症状疗效和对胰岛素抵抗的改善状况。结果两组服药后均可使收缩压和舒张压下降，两组均在给药后1周达到降压高峰。治疗组和对照组之间症状疗效有极显著性差异（P＜0.01）。与正常体重组比较，高血压肥胖组体重指数、空腹胰岛素和胰岛素抵抗指数差异有显著性（P＜0.05或P＜0.01）。结论非洛地平合降脂软脉片治疗原发性高血压病的降压疗效和症状疗效均优于单纯非洛地平，尤其在症状疗效方面显示了其较好的优势；肥胖是引起高血压病患者胰岛素抵抗的因素之一，说明改善患者的胰岛素抵抗需要进行综合治疗，而不能单纯地降低血压。
       【关键词】  高血压病 胰岛素抵抗 非洛地平 降脂软脉片
       The Clinical Efficacy of Plendil and Jiangzhiruanmai Tablets in Patients with Essential Hypertension
       HUANG Congli
       (Traditional Chinese Medicine of Tianjin University,Tianjin 300193, China)
       Abstract：ObjectiveTo assess the antihypertensive effect ,symptom,safety and insulin resistance of felodipine sustained release tablets and jiangzhiruanmai tablets in treatment of essential hypertension(EH) for four weeks and to investigate the relationship between the hypertensive and obesity patients and insulin resistance(IR).MethodsAn open-labeled study was conducted.Thirty patients in sixty with systolic blood pressure(SBP) were treated with felodipine sustained release tablets and Jiangzhiruanmai tablests the dosage of felodipine sustained release tablets was one tablet(2.5 mg) per day,and the dosage of jiangzhiruanmai tablets was six tablets per time,three times per day.Other thirty patieny patients were only treated with felodipine sustained release tablests,the dosage was 2.5 mg per day.The antihypertensive effect and symptom effect and IR"S effect were observed.ResultsCompare with the baseline afterward,the SBP and DBP of treatment group and control group singificantly decreased after taking medicines.The antihypertensive peak of two group is after on week.Significant difference was found between treatment group and control HOMA-IR in the obesity group is higher than those in normal body weight group and significant difference was found(p＜0.05,p＜0.01)Conclusion(1)Felodipine sustained release tablets and Jiangzhiruanmai tablets in treatment of hypertension is better than only felodipine sustained release tablets,especially in the improve of symptom.Jiangzhiruanmai tablets has remarkable advantage in improving symptom of patients with hypertension.(2) The obesity is one of factors in inducing HOMA-IR with EH.
       Key words：Hypertension;  insulin resistance(IR);  Felodipine sustained release tablets;  Jiangzhiruanmai tablets
       
       笔者临床运用降脂软脉片合非洛地平治疗原发性高血压病，取得满意疗效。现报道如下。
       1  资料与方法
       1.1  病例入选标准全部患者均符合高血压病诊断标准（1999年WHO/ISH）。临床分期标准（按1993年JNCV和1996年WHO/ISH标准），经病史、体检及必要的实验室检查剔除继发性高血压病、恶性和急进型高血压病。根据降脂软脉片的处方组成及功能主治，本研究选阴虚阳亢证作为观察证型。符合高血压病西医诊断标准，同时参考阴虚阳亢之舌象、脉象，确诊为高血压病阴虚阳亢证的病例。
       
       按入选顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组30人，高血压病1级12例，2级18例，病程平均4.57年，合并冠心病的21例，高脂血症的18例；对照组30例，高血压病1级11例，2级19例，病程平均4.43年，合并冠心病的20例，高脂血症的18例。两组患者血压、病程及其并发症等方面，经统计学处理无显著性差异（P>0.05）。
       1.2  中医辨证分型标准根据降脂软脉片的处方组成及功能主治，本研究选阴虚阳亢证作为观察证型。①主症：眩晕、头痛、腰膝酸软、五心烦热。②次症：心悸、失眠、耳鸣、健忘。③舌象：舌红少苔。④脉象：脉弦细数或弦细或弦数。符合高血压西医诊断标准，并具备以上主症3项，次症任意2项，同时参考阴虚阳亢之舌象、脉象，即可确诊为高血压病阴虚阳亢证。中医症状计分方法见表1～2。
       表1  主症症状及计分方法（略）
       表2  次症症状及计分方法（略）
       1.3  给药方案治疗组：降脂软脉片6片/次，3次/d，早、中、晚餐后30 min服用；非洛地平1粒/次（2.5mg/粒），1次/d，早餐后1 h服用，连续28 d。对照组：非洛地平1粒/次（2.5 mg/粒），1次/d，连续28 d，4周为1个疗程。
       1.4  观测指标血压、空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FIN）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。HOMA-IR=空腹胰岛素（FIN）（mU/L）×空腹血糖（FPG）（mmol/L）/22.5［1］ HOMA-IR正常值（男＜4.5，女＜4.3）。
       1.5  疗效判定标准
       1.5.1  降压疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》。
       
       显效：①舒张压下降10 mmHg以上，并达到正常范围；②舒张压虽未降至正常，但已下降20 mmHg或以上。需具备其中一项。
       
       有效：①舒张压下降不及10 mmHg，但已达到正常范围；②舒张压较治疗前下降10～19 mmHg，但未达到正常范围；③收缩压较治疗前下降30 mmHg以上。需具备其中一项。
       
       无效：①未达到以上标准者；②用药超过7 d无效者。
       1.5.2  中医证候疗效评定标准中医症状疗效判定：根据积分法判定中医症状疗效。
       
       疗效指数（%）＝疗前积分-疗后积分疗前积分×100%
       
       显效：临床症状明显好转，证候总积分较疗前减少≥70%。
       
       有效：临床症状减轻，证候总积分较疗前减少≥30%。
       
       无效：临床症状无明显好转或加重，证候总积分较疗前减少＜30%。
       1.6  统计分析方法统计分析采用SPSS10.0统计分析软件进行计算。定性指标用频数表，百分率或构成比描述；定量指标用均数±标准差进行描述。计量资料服从正态分布时，组内治疗前后比较用配对t检验，组间比较用成组t检验；计数资料采用χ2检验。
       2  结果
       2.1  治疗组与对照组给药前后血压水平疗效比较治疗组与对照组给药后第1周和给药前比较均有显著性差异（P＜0.01），但对照组给药后第2周、第3周、第4周后收缩压和舒张压基本稳定，无继续下降的趋势；而治疗组给药第2周、第3周、第4周后收缩压和舒张压仍有逐渐下降的趋势，但与给药后第1周比较无统计学差异（P＞0.05），两组给药后收缩压和舒张压分别比较亦无统计学意义（P＞0.05），但治疗组给药后血压水平稍低于对照组。结果见表3。
       表3  给药前后血压水平比较（略）
       与给药前比较，*P＜0.01；n=30；1 mmHg≈0.133 kPa
       2.2  两组间症状疗效比较治疗组和对照组均为30例，对照组显效7例，有效10例，无效13例，总有效率为56.67%。治疗组显效13例，有效14例，无效3例，总有效率为90.00%,两组间经统计学处理有显著性差异（P＜0.01）。结果见表4。
       表4  两组间症状疗效比较（略）
       2.3  两组间中医症状积分比较治疗组和对照组给药前经统计学处理差异无显著性（P>0.05），用药后两组症状积分比较有极显著性差异（P<0.01）。结果见表5。
       表5  两组间症状积分比较（略）
       2.4  两组相关指标比较将所有研究对象按体重指数分为肥胖组和正常体重组两组，正常体重组17例，肥胖组43例，对其身高、体重、体重指数、空腹胰岛素、空腹血糖、胰岛素抵抗指数进行比较，结果表明肥胖组高血压病患者身高、空腹血糖与正常体重组相比差异无显著性；而肥胖组高血压病患者体重、体重指数、空腹胰岛素和胰岛素抵抗指数与正常体重组相比，差异有显著性（P＜0.05，P＜0.01）。结果见表6。
       表6  肥胖组与正常体重组相关指标比较（略）
       与正常体重组比较，*P＜0.05，**P＜0.01
       2.5  治疗组与对照组给药前、后胰岛素抵抗指数比较治疗组与对照组药前、药后胰岛素抵抗指数比较见表7。尽管统计学差异无显著性（P＞0.05），但给药后较给药前两组的胰岛素抵抗指数都有不同程度的降低，治疗组药前HOMA-IR水平高于对照组，而药后却低于对照组药后，说明治疗组对胰岛素抵抗的改善有一定的作用，且效果优于对照组。
       表7  胰岛素抵抗指数药前、药后比较（略）
       3  讨论
          
       本研究结果表明，治疗组和对照组症状疗效比较有极显著性差异（P＜0.01），两组血压疗效比较，治疗组的总有效率也高于对照组。值得提出的是，本研究结果还发现，治疗组和对照组不仅在症状疗效比较上有显著性差异，而且治疗组在改善胰岛素抵抗方面也有一定的优势作用。
       
       多年临床和实验研究证实降脂软脉片有降压、抗动脉粥样硬化作用，对阴虚阳亢型高血压病有较好的效果。该中药复方中以天麻平肝熄风，桑寄生补益肝肾，以培补后天之本，鼓舞生命原动力。丹参养血活血以化淤血，川芎为血中之气药，活血化淤，兼能行气止痛；泽泻健脾利湿，以助水谷津液之转化，减少水湿痰浊的形成；夏枯草、生牡蛎化痰软坚散结，以祛除体内痰淤之邪，生牡蛎兼有滋阴潜阳之功。诸药合用能达到疏通经络、祛除淤血、平肝潜阳、消除痰湿的作用。以上药物均有降压、降脂、扩张冠状动脉等作用［2，3］。降脂软脉片是将中医的传统理论和方法与现代医学相结合而产生的，是将中、西医对疾病辨治的主观和客观、宏观和微观、特异性和非特异性的资料加以综合分析，根据中医理论知识和方法进行整体辨证分析后而确定的方剂，在临床上发挥了中药多途径、多靶点作用的优势，动员机体的整合与调节功能来恢复机体的自稳状态。
       
       目前大量临床和实验研究还证实，高血压病患者较普遍地存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症。胰岛素抵抗是指机体组织细胞对胰岛素的敏感性下降，使正常或高于正常水平的胰岛素只能引起低于正常生物学效应，使增高的血糖不能有效地从循环中清除。这时机体为了维持血糖在正常水平，便代偿性过多分泌胰岛素，从而导致高胰岛素血症而产生胰岛素抵抗。高胰岛素水平常与胰岛素抵抗并存，但二者的含义并非完全相同，因为血胰岛素水平除受胰岛素抵抗程度影响外，还与胰岛素代谢清除率及β细胞分泌功能有关，如果后二者正常，则胰岛素水平确切反映了胰岛素抵抗程度。故本研究的研究对象排除条件是糖尿病，即排除胰岛β细胞分泌功能衰竭者。离子失衡是胰岛素抵抗导致高血压的关键，当IR存在时，Ca2+-Mg2+-ATP酶活性降低，细胞内钙离子浓度升高，镁离子浓度降低。IR还使Na+-K+-ATP酶活性降低，细胞内钠离子浓度增加，而钾离子浓度下降。小动脉平滑肌内皮细胞也不例外，同样发生离子失衡，因而血管壁的紧张性升高，对血管收缩物质的反应性增强，从而导致高血压病。还有学者认为胰岛素的结构与生长因子（IGF）有类似之处，与IGF-1受体结合后可促进血管平滑肌细胞增生，造成血管阻力增加，导致不易逆转的高血压病。自Reaven 1988年提出“代谢综合征”的概念后［4］，关于胰岛素抵抗和高血压病的关系的研究引起人们很大的关注。虽然研究结果还存在着一些争议，但高血压病和IR之间显著相关的观点普遍为人们所接受。本研究采用HOMA-IR作为评价胰岛素抵抗的参数，将研究对象按体重指数分为正常体重组和肥胖组，超重/肥胖组无论是单纯高血压病或高血压病伴脂代谢紊乱，HOMA-IR较正常体重组均明显升高，统计学分析有显著性差异。由此得出，总体脂是胰岛素抵抗的独立危险因素。用药后，中西医结合治疗组较对照组虽然统计学分析无明显优势，但是治疗组胰岛素抵抗指数较对照组下降趋势明显。由于中医药治疗起效较慢，所以临床疗效短期内不很明显，如有可能，笔者将对参加研究的患者进行随访观察。
       
       胰岛素抵抗参与高血压病发病过程，其所致糖、脂肪代谢紊乱构成心脑血管病发生的“共同土壤”，确立以改善胰岛素抵抗为靶点，从单因素和多因素间相互作用入手，为高血压病的防治提供更完善的指导。
       
       通过近年的大量研究表明，西药降压疗效迅速，但合用中药可增加和巩固疗效，减少西药服用量，降低其副作用，改善患者症状，提高患者的生存质量的作用。本研究按症状计分法观察中药与西药降压药合用的症状的疗效，结果表明中西药结合应用较单用西药降压对改善高血压病患者症状有明显的优势（P＜0.01），能有效地提高患者的生活质量；降压疗效比较，中西药结合组与单纯西药组经统计学分析虽无显著性差异（P＞0.05），但是治疗组的总有效率从数据上来看较治疗组高。这与以前的临床报道结果基本一致。
       
       总之，在中西医结合治疗高血压病时，引入生活质量作疗效评估标准，一方面可以更全面、确切地了解中西医结合抗高血压病治疗的效果；另一方面也可以体现中医在改善高血压病病人生活质量方面的优势。
       【参考文献】
         　　［1］ 杨凌辉，邹大进．肥胖致胰岛素抵抗［J］．中华内分泌代谢杂志，2002，6（28）：244．
       
       ［2］ 方文贤，宋崇顺．实用中药药理学［M］．北京：人民卫生出版社，1998：72．
       
       ［3］ 裴正学，李妍怡．高血压的中西医结合治疗［M］．兰州：甘肃科学技术出版社, 2000：20．
       
       ［4］ Reaven GM, Swislocki AL, Jeng CY,et al. Effect of enalapril on plasma glucose, insulin and lipid metabolism in patients with non-in-sulin-dependent diabetes mellitus［J］. Hurom Metab Ras, 1998，20(10): 633．