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       【摘要】 
       目的观察中药熏蒸治疗类风湿关节炎（RA）临床疗效。方法将60例患者分为熏蒸组30例，非熏蒸组30例，疗程为20 d，分析RA患者治疗前后关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间的变化，观察熏蒸疗法对急性炎症（RF、 ESR和CRp）的影响;采用酶联免疫法测定RA患者治疗前后血清中TNFα及IL10的含量变化，分析熏蒸疗法对炎性细胞因子表达的影响。结果治疗组总有效率为90.0％，对照组为83.3％；治疗组显效率为66.6％，对照组显效率为33.3％；治疗组治疗后关节压痛数、关节肿胀数减少，晨僵时间缩短，与对照组比较P＜0.05 或P＜0.01；治疗组治疗后ESR、CRp、RF及TNFα、IL10均有显著下降，与对照组比较P＜0.05 或P＜0.01。结论中药熏蒸治疗RA具有较好的临床疗效。
       【关键词】  类风湿性关节炎 中药熏蒸 临床疗效
       类风湿性关节炎（ＲＡ）是一种以关节滑膜为主要靶组织的慢性系统性炎症的自身免疫性疾病，主要侵犯手足小关节及其他器官或组织［1］。有研究发现ＲＡ患者血清中常有炎性细胞因子异常升高，而外周血中抗炎性细胞因子则通常维持在较低的水平，使外周血中细胞因子类型向炎性表达偏移。据此推测，RA的发病与炎性细胞因子增多、抗炎性细胞因子相对减少有关。中药熏蒸疗法是一种传统的中医外治疗法，大量临床报道认为其对缓解ＲＡ有显著疗效或能明显提高其他药物疗效。为了探索熏蒸疗法的作用机制，本研究观察了熏蒸疗法对RA患者血清TNFα、IL10炎性指标的影响。
       1  资料与方法
       1.1  一般资料 60例均为200707~200805在中国人民解放军广州军区广州总医院·国家中医药管理局中西医结合风湿病重点专病中心诊治的RA患者，随机分为两组:熏蒸组30例，男5例，女25例，年龄最小31岁，最大60岁，平均(45±10)岁，病程最短3个月，最长10年，平均(3.1±2.7)年;非熏蒸组30例，男5例，女25例，年龄最小24岁，最大62岁，平均(50±11)岁，病程最短3个月，最长20年，平均(4.0±3.9)年。
        
       1.2  RA诊断标准及分期标准［2］按照美国风湿病学会（ARA）1987年修订的RA诊断标准：晨僵至少1ｈ，持续至少6周；3个或3个以上关节肿，持续至少6周；腕、掌指关节或近端指间关节肿，持续至少6周；对称性关节肿，持续至少6周；皮下结节；手 Ｘ 线片改变，应包括有骨侵蚀或骨质疏松；类风湿因子阳性（滴度＞１：32，所用方法在正常人群中阳性率不超过5％）。以上7条中具备4条或4条以上者即确诊为RA。
       1.3  病例纳入标准 ①符合西医诊断标准；②年龄在18～65岁之间者。
       1.4  病例排除标准  ①不符合上述纳入标准者；②晚期患者，关节严重畸形，关节功能 IV级者；③重叠其他风湿病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、严重的膝骨关节炎等患者；④合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重疾病者；⑤妊娠或哺乳期妇女，精神病患者等。
       2  方法
       2.1  治疗方法非熏蒸组给予美洛昔康7.5 mg/d，加用甲氨喋呤10 mg/周，治疗期间药物剂量不变，且不加用激素、中枢镇痛药或其他特殊治疗。熏蒸组在非熏蒸组治疗基础上加用熏蒸治疗，熏蒸时将熏蒸方药装入纱布袋中，放入S2型低频熏蒸治疗仪(辽宁省大连金州康疗器械厂生产)药箱内煮沸，蒸气温度设置在55 ℃左右。熏蒸药物为自拟熏蒸方(羌活20g，独活20g，防风15 g，桂枝15 g，细辛10 g，川芎20 g，海风藤30 g，徐长卿30 g，姜黄20 g，苏木20 g，冰片1 g)。所用中药材均由中国人民解放军广州军区广州总医院中药房提供，对患者的四肢关节进行熏蒸治疗，20 min/次，1 次/d，20次为1个疗程。
        
       2.2  观察指标
       2.2.1  临床症状治疗前、治疗中以及治疗结束时详细检查并记录关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间等。
       2.2.2  实验室指标观察各组治疗前后血沉（ESR）、C反应蛋白（CRp）及类风湿性因子（RF）急性炎症指标的变化。
       2.2.3  炎性细胞因子测定 留取实验观察病例患者的血清标本，采用双抗酶联免疫夹心法（ELISA）测定患者治疗前后血清中2种炎性细胞因子（IL10、TNFα）的含量变化，ELISA试剂盒由上海森雄科技实业有限公司提供，测定按检测药盒说明书步骤严格执行。
       2.3  疗效判定标准按照《中药新药临床研究指导原则》［3］中相关标准。
       2.4  统计学方法 治疗前后计量资料采用t检验，组间计数资料采用 x2检验，疗效比较用Ridit分析。
       2.5  指标检测方法 ELISA检测法。
       3  结果
       3.1  两组临床疗效比较治疗后熏蒸组总有效率为90.0％，非熏蒸组为83.3％（p ＜ 0.05）。经卡方检验，RA的熏蒸及非熏蒸治疗有效率无明显差异，但熏蒸治疗两类疾病的显效率明显优于非熏蒸治疗。具体结果见表1。
       3.2  两组类风湿关节炎主要症状、体征比较熏蒸组治疗后关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间均有显著下降（p ＜ 0.01），与非熏蒸组比较有显著性差异（P ＜0.05或P ＜ 0.01）。见表2。
       3.3  两组实验室检查比较 熏蒸组治疗后 ESR、CRp、RF均有显著下降，与非熏蒸组比较有显著性差异（P＜0.05或P＜0.01）。见表3。
       3.4  中药熏蒸对RA患者治疗前后血清TNFα和IL10的影响两组在治疗后血清TNFα明显降低而IL10明显升高；组间治疗前后差值比较TNFα(P<0.05)、IL10 (P<0.01)，有显著性差异。两组对上述两个指标都有调控作用，而且熏蒸组明显优于非熏蒸组。见表4。
       表1  两组治疗前后疗效间比较（略）
       表2  两组治疗前后关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间比较（略）
       与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与非熏蒸组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01；n=30
       表3   两组治疗前后ESR，CRp，RF比较（略）
       与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与非熏蒸组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01；n=30
       表4  两组治疗前后IL10 ，TNFα 比较（略）
       与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与非熏蒸组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01；n=30
       4  讨论
          
       RA的病因和发病机制尚未完全明确，其基本病理特点是滑膜炎和血管炎。关节内滑膜血管增生，形成血管翳，导致滑膜增厚、渗出增多，分泌多种细胞因子，侵犯软骨，并引起骨质损害，对其周围的肌腱、韧带、腱鞘以及肌肉等软组织也均可侵犯，从而影响关节的稳定，容易发生关节畸形而出现功能障碍，血管炎亦可侵犯周围各脏器组织，形成系统性疾病。滑膜中的巨噬细胞和巨噬样滑膜细胞可分泌大量的细胞因子，如IL10、TNFα等，对阻止关节的炎症起着重要的作用。在RA中TNFα主要产生于滑膜中的滑膜巨噬细胞并刺激纤维母细胞增殖及淋巴细胞的活性，和其它炎性细胞因子的生成又募集其它炎性细胞依次释放细胞因子进而放大免疫反应。抑制剂的出现说明了RA转录研究的成功，基于细胞因子网络的特点，作为自体刺激因素的TNFα在滑膜中可以影响其它细胞因子，TNFα抑制剂可以减缓或阻止骨和软骨的进行性损害［4］，这可能与其抑制破骨细胞的作用有关［5］。TNFα在正常人血清中约4~5 ng/ml或0~2 u/ml，滑液中为35 pg/ml，而在病人外周血中其水平明升高(病人血清中为4.3~330 pg/ml;滑液中为20~137 pg/ml)［6］。IL10也叫细胞因子合成抑制因子，主要由Th2细胞、巨噬细胞及活化的细胞产生，具有维持机体免疫反应稳定，抑制病原体引起对机体有害炎症反应的功能［7］。IL10具有抗炎和免疫调节作用，能抑制RA的病理免疫进程，对关节软骨具有保护作用，并能阻止单核细胞向关节滑膜内迁移［8］。IL10是一个通过调节髓来源细胞而发挥对免疫和炎症反应重要影响的多功能细胞因子。血清中IL10水平与某些疾病的严重程度具有一定的相关性。IL10用于临床慢性炎症性疾病的治疗手段，可降低炎症的严重程度，从而保护组织器官减少损伤。
       
       RA属中医“痹证”范畴，在RA的发病过程中风、寒、湿、热、淤均为致病因素，故祛风、散寒、除湿、清热及舒筋通络为治痹原则。中药熏蒸疗法又叫“蒸气疗法”、“气浴疗法”，是根据中医辨证论治的原则，选配一定的中药组成熏蒸方剂，利用热的中药煎液在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗，借助药力和热力通过皮肤作用于机体，而达到治疗目的的一种祖国医学传统外治疗法。自拟熏蒸1号方，临床用于RA患者的熏蒸治疗，疗效显著。方药组成：羌活、独活、桂枝、细辛、川芎、姜黄、苏木、防风、海风藤、徐长卿、冰片。方中羌活、独活祛风除湿为君；桂枝、细辛温经散寒、祛风止痛为臣；川芎、姜黄、苏木活血祛淤止痛，取其“治风先治血，血行风自灭”之意，与防风、海风藤、徐长卿之祛风除湿、通络止痛共为佐药；冰片辛香走窜，助诸药直达病所为使。
       
       本研究通过前期设计，严格病历把关，从临床检验和细胞因子角度对中药熏蒸疗法治疗RA的抗炎疗效作进一步细致观察，并对其通过抑制炎性细胞因子表达提高抗炎治疗的疗效作了初步的探索，认为中药熏蒸治疗能显著提高RA的抗炎疗效，抑制炎性因子表达，从而减轻炎性反应。该临床观察证实中药熏蒸对提高RA的抗炎临床疗效有明显的提高作用。对于熏蒸如何产生该作用，笔者认为可能与中药熏蒸的温热物理作用及中药有效抗炎成分的透皮吸收有关，如温热物理作用可疏通血流，减轻炎性细胞聚集;或者是二者共同作用促进了机体的自身抗炎修复。为进一步明确熏蒸的抗炎作用机制，尚需进一步的实验研究。
       【参考文献】
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