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       【关键词】  糖尿病；,,胰岛素抵抗,；,,,调肝降糖方
       摘要：目的观察调肝降糖方治疗2型糖尿病的临床疗效。方法将60例2型糖尿病患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组服用调肝降糖方，对照组服用盐酸二甲双胍。治疗前后分别测定空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（P2hPG）、空腹胰岛素（FINS）、糖基化血红蛋白（HbA1C）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC），计算胰岛素敏感指数（IAI）和胰岛素抵抗指数（IR）等，并详细观察治疗前后临床症状、体征的变化。结果两组治疗前后比较各项检测指标均有显著改善（P＜0.01），治疗前后临床症状、体征的变化治疗组明显优于对照组（P＜0.01）且未发现明显毒副作用。结论调肝降糖方对2型糖尿病有显著临床疗效，并能明显改善患者的胰岛素抵抗。
       关键词：糖尿病；  胰岛素抵抗 ；   调肝降糖方
       我们于200401～200506，运用调肝降糖方治疗2型糖尿病胰岛素抵抗30例取得可靠临床疗效，现报道如下。
       　　1  临床资料
       1.1  一般资料本组病例共60例，来源于河北工程学院临床医学院中医糖尿病专科门诊和住院病例。将60例患者随机分为治疗组（调肝降糖方）和对照组（盐酸二甲双胍）。治疗组30例，其中男14例，女16例；年龄35～72岁，平均47.6岁；病程1～16年，平均6.56年。对照组30例，其中男12例，女18例；年龄37～70岁，平均46.2岁；病程1.5～15年，平均6.48年。经统计学处理两组临床资料差异无显著性（P＞0.05）,具有可比性。
       1.2  病例选择标准
       1.2.1  糖尿病诊断标准按照1999年 WHO糖尿病专家咨询委员会正式公布的糖尿病诊断标准，凡具有糖尿病症状（有多尿、烦渴及无法用其他理由解释的体重减轻）并符合下列条件之一者，即可诊断为糖尿病。（1）空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；（2）随机血糖≥11.1 mmol/L；（3）口服糖耐量试验（OGTT，75 g葡萄糖）中2 h血糖≥11.1 mmol/L。
       1.2.2   胰岛素抵抗的诊断标准目前我国尚无统一的诊断标准，参照李秀钧主编的《胰岛素抵抗综合症》［1］中的有关内容，结合本研究暂制定标准如下：（1）符合糖尿病诊断标准；（2）在糖尿病治疗过程中，对胰岛素治疗敏感性降低或不敏感；（3）血清胰岛素浓度或 C肽正常或增高者。
       　　2  方法
       2.1  治疗方法治疗组给予调肝降糖方：柴胡15 g，佛手12 g，荔枝核30 g，当归20 g，白芍15 g，太子参20 g，山药30 g，白术10 g，杭菊10 g，黄连9 g，山萸肉15 g，黄芪30 g，乌梅12g甘草10 g。口干渴明显者加葛根30 g；消谷善饥者加栀子12 g；大便干结加大黄6 g。初、复两煎共取汁400 ml，早晚饭前温服，1剂/d。对照组给予盐酸二甲双胍0.5 g，3次/d，餐时口服。疗程均为8周。在以上治疗的同时，配合必要的基础治疗，如情志调理，科学饮食、合理运动。
       2.2   观察指标分别观察治疗前后体重、血压、血、尿、便常规、肝、肾功能、心电图，并观察用药后有无不良反应。
       2.3  疗效性观察指标临床症状、体征的变化（采用中医证候记分法）每周记录一次。治疗前后分别检测 FPG、餐后2 h血糖（P2hPG）、空腹胰岛素（FINS）、糖基化血红蛋白（HbA1C），甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、胰岛素敏感指数（IAI）和胰岛素抵抗指数（IR）。IAI采用李伟光等［2］引进方法，即：IAI=1 n（FINS・FPG）-1；IR采用 Haffner等［3］在 Homa模型中计算IR的公式，即  IR= FPG×FINS/22.5。
       表1  中医证候计分法(略)
       2.4  统计学方法采用两样本均数 t检验和配对 t检验、Ridit检验、χ2检验及直线相关分析。
       　　3  疗效观察
       3.1  疗效评定标准
       3.1.1  糖尿病疗效评定标准参照卫生部1993年制定的《中药新药临床研究指导原则》［4］有关内容拟定。分显效、有效、无效。治疗后症状基本消失，FPG＜7.2 mmol/L， P2hPG＜8.3 mmol/L，或血糖较治疗前下降30%为显效。治疗后症状明显改善，FPG＜8.3mmol/L，P2hPG＜10.0mmol/L，或血糖较治疗前下降10%～29%为有效。治疗后症状无明显改善，血糖下降未达到有效标准为无效。
       3.1.2  改善胰岛素抵抗的疗效评定标准由于国内外目前尚无统一的评定标准，本研究结合临床暂定如下标准。治疗后 IAI，IR分别改善50%以上为显效。IAI、IR改善10%～50%之间为有效。治疗后 IAI，IR改善10%以下为无效。
       表2  两组治疗前后症状、体征疗效比较(略)
       与对照组比较，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；n=30
       3.1.3  中医证候疗效评定标准根据中医证候记分法判定（见表1）。疗效指数 n=（1 - 治疗后积分/治疗前积分）×100%。n≥70%为显效；33%≤n＜70%为有效；n＜33%为无效。
       3.2  治疗结果
       3.2.1  两组治疗前后症状、体征疗效比较表2示，经调肝降糖方治疗8周后，患者临床症状、体征有明显改善，治疗组多数症状有效率明显高于对照组（P＜0.01或 P ＜0.05），提示调肝降糖方能明显改善糖尿病患者的临床症状、体征。
       表3  两组治疗前后血糖、HbA1C疗效比较(略)
       与本组治疗前比较，▲P＜0.01；n=30
       表4  两组对FINS，IAI，IR影响比较(略)
       与本组治疗前比较，▲P＜0.01；n=30
       表5  两组治疗前后血脂变化比较(略)
       与本组治疗前比较，▲P＜0.01,与对照组治疗后比较◆P＜0.01
       3.2.2  两组糖尿病总体疗效的比较治疗组30例，显效12例（40%），有效14例（46.7%），无效4例（13.3%），总有效率86.7%;对照组30例，显效6例（20%），有效15例（50%），无效9例（30%），总有效率70%。两组比较，差异有显著性（P ＜0.05）。
       3.2.3  两组治疗前后血糖、HbA1C的疗效比较表3示，两组治疗后血糖、HbA1C均明显下降，差异有显著性意义（均 P＜0.01），而两组治疗后效果比较，差异无显著性（P＞0.05），说明调肝降糖方与盐酸二甲双胍有相似的降糖作用。
       3.2.4  两组治疗前后FINS，IA，IR的比较表4示，两组治疗8周后患者的FINS，IR显著降低，IAI显著升高，治疗前后比较差异均有非常显著性（P＜0.01）；而两组治疗后比较差异无显著性（P＞0.05）。提示调肝降糖方与盐酸二甲双胍均有显著改善2型糖尿病患者胰岛素抵抗的作用，其疗效相同。
       3.2.5  两组治疗前后血脂变化比较表5示，两组治疗8周后，患者的TG，TC均显著下降，自身治疗前后对照和组间对照差异均有非常显著性（P＜0.01）。提示调肝降糖方与盐酸二甲双胍均有显著改善2型糖尿病患者TG，TC作用，且调肝降糖方的降脂作用明显优于盐酸二甲双胍。
3.2.6  不良反应治疗组患者在服药期间未发现任何不良反应，通过检测治疗前后血、尿、便常规、肝、肾功能、心电图，未发现明显毒副作用，说明该方药服用安全。
       　4  讨论
       糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足或/和作用缺陷所引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。有研究表明［5］，胰岛素抵抗占2型糖尿病的92%。说明胰岛素抵抗所致胰岛素敏感性降低是2型糖尿病的重要特征和主要原因。因此，减轻或逆转胰岛素抵抗是治疗2型糖尿病的关键。糖尿病属中医“消渴”“消瘅”等病范畴。关于消渴病因《灵枢・五变》篇说“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留…转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。《临证指南医案・三消》载：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病”意为情志不舒，肝失调畅，气机逆乱，肝经郁热而成消渴。清代著名医家黄坤载更是明确指出“消渴者，足厥阴之病也”并强调“消渴之病则独责肝木而不责肺金”我们受此启发并经过长期临床观察认为，肝失疏泄、肝经郁热、肝阴不足是2型糖尿病的基本病机。盖五脏之中唯肝主疏泄，调畅气机。气机即气的升降出入，即气化。机体各脏腑、经络、组织器官的正常活动，全赖气的升降出入运动，调节调控整个新陈代谢的动态变化。也即近代名医张锡纯主张“肝主气化”之说。肝之经脉上行贯膈入肺，肝失疏泄，肝气郁结，郁而化热而致肝经郁热，上灼于肺，肺阴耗伤故渴而多饮；肝经郁热，燔灼中土故消谷善饥；肝失疏泄，气郁化火，下劫肾阴，封藏失职故多尿，甚则如膏如脂。肝肾同源，肾精亏虚，肝阴不足，“肝体阴而用阳”肝体不实，肝用失职，更致恶性循环。所以我们采用集疏肝、清肝、养肝并重之调肝降糖方。其中柴胡、佛手、荔枝核入肝经疏肝理气，解除肝气郁结；黄连、杭菊清肝泻肝，解除肝经郁热；山萸肉、当归、白芍、乌梅、甘草，酸甘化阴，养肝柔肝；黄芪、太子参、山药、白术扶土抑木。现代药理证实，荔枝核、黄连、黄芪、白术有降低血糖，增加胰岛素敏感性作用。诸药合用，疏、清、养并用，谨守病机，标本兼治，临床取得显著疗效。临床观察结果表明，以调肝为主要法则的调肝降糖方，不仅能明显改善2型糖尿病胰岛素抵抗患者的临床症状、降低血糖、改善血脂，而且能显著改善胰岛素抵抗，提高 IAI、降低 IR。通过两组总疗效分析，治疗组明显优于对照组，且未发现明显毒副作用，提示该方服用安全，疗效确切。同时，研究表明，服用调肝降糖方后，随着患者空腹 FINS水平和 IR的下降，而 IAI明显升高，患者空腹血糖和餐后2 h血糖却得到显著下降，说明该方具有明显提高胰岛素敏感性和生物效应的作用。为2型糖尿病胰岛素抵抗的治疗，开辟了一种新的有效途径。
       　参考文献：
       ［1］  李秀钧. 胰岛素抵抗综合症［M］.北京：人民卫生出版,2001：58.
       ［2］  李伟光，潘孝仁，Stephen Liuioja，等.测人群胰岛素敏感性的一项新指标［J］.中华内科杂志，1993，32（10）：656.
       ［3］  Haffner SM,Kennedy E,Gonzalez C,et al.A prospective analysis of the HOMA model: The Mexica City Diabetes Study［J］. Diabetes Care，1996，19(10)：1138.
       ［4］  中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则，第1辑［S］.1993：215.
       ［5］  Haffner SM，D’Agostino R Jr，Mykkanen L，et al. Insulin sensitivity in subject with type 2 diabetes［J］. Diabetes Care,1999,22 (4)：562.
       (河北工程学院临床医学院，河北 邯郸  056029)