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       【摘要】 
       文章综述了近年来病理性瘢痕治疗的国内外研究进展，并分析了各种方法的优点和不足之处，以进一步提高临床综合诊治水平，促进新型治疗药物和方法的产生。
       【关键词】  病理性瘢痕； 治疗方法
       在日常生活中，人们难免受到各种各样的伤害，比如由于烫伤、切割伤、外伤、手术等等，而造成不同程度的创伤。创伤的愈合过程是以瘢痕形成的形式来完成的，瘢痕（scar) 是创伤修复的必然产物，凡涉及真皮层的伤口几乎都以瘢痕愈合而告终。从病理学上讲，瘢痕(scar)分为正常瘢痕(normal scar)、病理性瘢痕（abnormal scar）两大类；病理性瘢痕又包括增生性瘢痕(hypertrophic scar, HS)和瘢痕疙瘩(keloid, K)两类。
        据统计，我国和平时期各种烧烫伤病人约占总人口的1%，各种手术病人约占3.6%；而烧烫伤病人中91.4%，手术病人中44.6%会形成增生性瘢痕（hypertrophic scar），由此每年我国有多达3 275万的增生性瘢痕病人［1］。国外报道烧伤后增生性瘢痕的发病率达91%，手术后为40%～94%，与我国临床报道相似［2］。而各种瘢痕的形成常常会严重影响人体的美观和机体的功能，给病人带来很大痛苦。本文综述了目前治疗病理性瘢痕的方法和研究进展，以进一步提高临床综合诊治水平，促进新型治疗药物和方法的产生。
       1  硅凝胶治疗（Sillicone）
        应用硅凝胶膜敷贴治疗增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的历史已有二十余年，1983年，Perkins等［3］首次报道使用硅凝胶膜治疗烧伤后瘢痕，其后这方面的研究越来越多。最新有报道观察了一种新型自干型硅凝胶治疗新鲜手术瘢痕的疗效，结果瘢痕的外观得到明显改善。这种自干型硅凝胶不需固定且完全透明，患者的依从性很好［4］。一项随机双盲对照的前瞻性研究显示，硅凝胶对于正中胸骨切开术后增生性瘢痕的形成有预防作用且无副作用，患者的依从性好［5］。因此可以在手术后早期使用硅凝胶来防止增生性瘢痕形成。
       
       硅凝胶疗法优点在于无侵害、无疼痛及副作用较少，尤其适用于儿童和不能耐受其他方法的患者，但也存在病人活动受限等缺点［6］。
       2  加压治疗（Pressure therapy）
        加压疗法自20世纪70年代以来得到了广泛的认可和应用，常用于非功能部位增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，尤其是烧伤后的增生性瘢痕［7］。研究表明，压力可减少胶原形成，促进胶原分解，使螺旋状胶原束转变为平行排列，从而更接近皮肤正常弹性［8］。加压疗法的缺点是不适用于屈曲或经常活动的部位，患者有不适感，需要持续使用等。由于压力分布不均偶尔会出现皮肤溃疡，因此患者的依从性较差［9］。
       3  类固醇皮质激素治疗（corticosteroids）
        局部应用的类固醇皮质激素有醋酸氢化可的松、倍它米松、曲安奈德等，其中以曲安奈德最为常用［10］。这种方法反应率50%～100%不等，而其复发率则9%～50%不等。此方法也可以同其他方法联用，比如和硅凝胶片或脉冲染料激光治疗（pulsed dye laser treatment），但并不能显著提高疗效［11］。皮质激素类用药不能过长过大，否则会有很多副作用。比如，去炎松总量不能超过30～40  mg，所以它只能治疗面积小于40 cm2的瘢痕，因此并不适合大面积瘢痕治疗。另外，由于局部吸收较差，因此也只适合比较表浅的瘢痕治疗［12］。
       4  激光治疗（laser therapy）
        激光一直用于治疗瘢痕疙瘩。一般不主张应用CO2激光，因为用它治疗瘢痕容易复发，甚至有可能加重病情［13］。最早的激光治疗复发率高达90%以上，联合激素治疗后降为16%～74%［14］。最近10年来，已成功使用585 nm闪光灯汞脉冲染料激光治疗瘢痕疙瘩，使用波宽532 nm激光治疗瘢痕疙瘩的效果也得到明显改善，57%～83%的术后或烧伤后增生性瘢痕病人用此疗法而得以改善［15］。此疗法副作用主要有疼痛、暂时性紫癜、局部色素沉着过多或过少［16］。
       5  冷冻治疗（cryotherapy）
        冷冻是利用冷冻剂如液氮的低温破坏瘢痕内细胞和微血管，造成组织缺氧坏死，脱落变平，以达到消除瘢痕的目的。治疗大致经过冷冻凝结、炎症反应、组织坏死、创面修复几个过程。适用于面积较小或病程短的瘢痕患者［17］。有研究用改进的冷冻探针进行皮损内冷冻治疗，跟踪观察18个月，发现该方法增加了治疗深度，使治疗周期缩短，无明显的流血感染、永久性色素脱失等不良反应，易于操作，提高了冷冻治疗的有效性［18］。该方法常和其他疗法联合使用，如联合局部注射激素。76%的增生性瘢痕病人有很好的疗效而在连续观察32个月并无复发。病人联用局部激素治疗后50%以上的瘢痕明显减小［19］。其治疗次数一般超过20次。其主要副作用在于：疼痛、皮肤萎缩、色素减退，病人依从性差。使用冷冻探针在一定程度上可以减轻这些副作用。
       6  放射治疗（radiation）
        放射治疗既可作为单一治疗手段，也可以作为外科手术后的辅助治疗方法，单独使用有效率低、复发率高，目前常用来预防手术切除瘢痕疙瘩后复发［20］。其作用机制是通过射线诱导瘢痕组织中增殖的细胞凋亡，如成纤维细胞，使细胞外基质合成减少和血管内皮细胞凋亡，抑制血管再生［21］。由于有严重的副作用，目前在增生性瘢痕中应用较少。放射线对人体全身及局部有不同程度的影响， 特别是具有高度放射敏感性的部位，如乳腺、甲状腺等可并发红斑、皮肤萎缩、溃疡、毛细血管扩张、色素沉着、切口愈合延迟等症状［22］。但高剂量、短距离放疗可以提供更好的能量沉积和更准确的定位，减少对周围正常组织的损伤［23］。相信随着技术的不断改进，放射疗法的有效性和安全性不断提高，应用将会更广泛。
       7  手术治疗（surgery）
        单纯切除瘢痕是治疗皮肤瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的一种最常见的方法［24］。单纯切除瘢痕的复发率较高，而手术治疗联合激光、加压治疗、放射治疗及注射糖皮质激素等方法疗效较理想［25］。有研究用皮肤扩张器治疗24例皮肤瘢痕，随访1～2年，扩张皮肤无明显回缩，疗效良好［26］。皮肤扩张术为烧伤、创伤后瘢痕及先天性器官畸形等引起的组织缺损提供了较为理想的修复方法。
       8  中医药治疗
        中医认为瘢痕的形成主要由于气滞血瘀、经络痹阻、痰湿搏结，或三者相辅相成所致，多采用活血化瘀、软坚散结、通络止痛等中药，通过内、外治法或二者结合治疗［27］。由于瘢痕多见于局部，对全身影响较小，故外治法更为常用。中医药治疗瘢痕具有疗效好、费用低、副作用小、依从性好等优点，常用的有良好疗效的中药包括丹参、五倍子、威灵仙、红花、苦参、川芎、乌梅、艾叶、丁香等［28，29］。尽管有许多有良好临床疗效的方药报道，但多为零散的单方、验方，并没有纯中药制剂新药上市。
       9  新进展
       9.1   干扰素干扰素具有增强瘢痕疙瘩的胶原酶活性，减少胶原和氨基葡聚糖的合成，诱导细胞凋亡的功能，目前已应用于瘢痕疙瘩治疗的研究阶段［30］。其通常会伴有低热、感冒样症状以及注射局部疼痛等不良反应，然而干扰素仍然具有很大的治疗潜力，特别是在瘢痕疙瘩术后切口内注射，可明显降低术后复发率［31］。
       9.2   基因治疗TGF-β存在于唾液中，是由血小板和巨噬细胞释放出来的，它在成纤维细胞中也有高表达，TGF-β通过降低胶原酶的活性引起细胞外基质的合成［32］。TGF-β是产生皮肤瘢痕的重要细胞因子。TGF-β在成熟的伤口处引导血管化和对自身进行正调节而引起皮肤瘢痕的过度生长［33］。
       9.3 其它用维生素E、葡萄糖胺聚糖凝胶、洋葱提取物和一些植物的提取物如积雪草、灌木等治疗皮肤瘢痕在临床研究中发现有一定的疗效［34］。
       10 小结
        近几年对病理性瘢痕的治疗方法已经有了较大的进步，也发现了很多具有良好疗效或可能用于治疗瘢痕的方法。一些研究者也正试图从研究瘢痕疙瘩的成纤维细胞生物学特性；胚胎伤口愈合机制；细胞凋亡、细胞因子、细胞外基质在异常瘢痕形成与演变中的作用及其基因调控等问题中着手寻找解决方法。传统中医药是祖先留给我们的宝贵财富，治疗临床疾病有着独特的优势。如何采用现代科学方法研究开发出对病理性瘢痕有着良好疗效的新型纯中药制剂是我们需要迫切面对解决的问题。
       【参考文献】
         　　［1］Li-Tsang CW, Lau JC, Chan CC. Prevalence of hypertrophic scar formation and its characteristics among the Chinese population［J］. Burns，2005，31(5):610.
       
       ［2］Bock O, Schmid-Ott G, Malewski P, Mrowietz U. Quality of life of patients with keloid and hypertrophic scarring［J］. Arch Dermatol Res，2006，297(10):433.
       
       ［3］Perkins K, Davey RB, Wallis KA. Silicone gel: a new treatment for burn scars and contractures ［J］. Burns Incl Therm Inj，1983，9(3):201.
       
       ［4］Signorini M．Clementoni M T．Clinical evaluation of a new selfdrying silicone gel in the treatment of scars：a preliminary report ［J］. Aesthetic Plast Surg，2007，31(2):183.
       
       ［5］Chan K Y， u C L， Adeeb S M， et a1． A randomized，placebo-controlled， double-blind prospective clinical trial of silicone gel in prevention of hypertrophic scar development in median sternotomy wound［J］. Hast Reconstr Surg，2005，116(4):1013.
       
       ［6］Fette A. Influence of silicone on abnormal scarring［J］. Plast Surg Nurs，2006，26(2):87.
       
       ［7］Zurada JM, Kriegel D, Davis IC. Topical treatments for hypertrophic scars［J］. J Am Acad Dermatol，2006，55(6): 1024.
       
       ［8］ Atiyeh BS. Nonsurgical management of hypertrophic scars: evidence-based therapies, standard practices, and emerging methods［J］. Aesthetic Plast Surg，2007，31(5):468.
       
       ［9］Macintyre L, Baird M. Pressure garments for use in thetreatment of hypertrophic scars-a review of the problems associated with their use［J］. Burns，2006，32(1):10.
       
       ［10］Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, et al. International clinical recommendations on scar management［J］. Plast Reconstr Surg，2002，110(2):560.
       
       ［11］Brissett AE, Sherris DA. Scar contractures, hypertrophic scars, and keloids［J］. Facial Plast Surg，2001，17(4):263.
       
       ［12］Alster TS, Tanzi EL. Hypertrophic scars and keloids: etiology and management［J］. Am J Clin Dermatol，2003，4(4):235.
       
       ［13］Kono T, Ercocen AR, Nakazawa H, Honda T, Hayashi N,Nozaki M. The flashlamp-pumped pulsed dye laser(585 nm) treatment of hypertrophic scars in Asians［J］. Ann Plast Surg，2003，51(4):366.
       
       ［14］Kono T, Ercocen AR, Nakazawa H, Nozaki M. Treatment of hypertrophic scars using a long-pulsed dye laser with cryogen-spray cooling［J］. Ann Plast Surg，2005，54：487.
       
       ［15］Tanzi EL，Alaster TS．Laser treatment of scar［J］. Skin Therapy Lett，2004，9(5):4．
       
       ［16］Manuskiatti W, Wanitphakdeedecha R, Fitzpatrick RE. Effect of pulse width of a 595-nm flashlamp-pumped pulsed dye laser on the treatment response of keloidal and hypertrophic sternotomy scars［J］. Dermatol Surg，2007，33(2):152.
       
       ［17］Har-Shai Y, Amar M, Sabo E. Intralesional cryotherapy for enhancing the involution of hypertrophic scars and keloids［J］. Plast Reconstr Surg，2003，111(6):1841.
       
       ［18］Ruscia L，Paradisi A，Alfano C．Cryotherapy in the treatment of keloids［J］. J Drugs Dermatol，2006，5(7):591．
       
       ［19］Kontochristopoulos G, Stefanaki C, Panagiotopoulos A,et al. Intralesional 5-fluorouracil in the treatment of keloids: an open clinical and histopathologic study［J］. J Am Acad Dermatol，2005，52(3):474.
       
       ［20］jones KC，Fuller CD，Luh JY．Case report and summary of literature：giant perineal keloids treated with post excisional radiotherapy［J］．BMC Dermatol，2006，6(1):7.
       
       ［21］Narkwong L，Thirakhupt P．Postoperative radiotherapy with high dose rate iridium 1 92 mould for prevention of earlobe keloids［J］. J Med Assoc Thai，2006，89(4):428．
       
       ［22］Fraunholz IB，Gerstenhauer A，Bottcher HD．Results of postoperative Sr radiotherapy of keloids in view of patients subjective assessment［J］. Strahlenther Onkol，2005，181(11):724．
       
       ［23］Mizuno H，Cagri UA，Koike S，et a1．Squamous cell carcinoma of the auricle arising from keloid after radium neddie therapy［J］. Craniofac Surg，2006，17(2):360.
       
       ［24］Clayman MA, Clayman SM, Mozingo DW. The use of collagen-glycosaminoglycan copolymer (Integra) for the repair of hypertrophic scars and keloids［J］. J Burn Care Res，2006，27(3):404.
       
       ［25］Lee KK,Mehrany K,Swanson NA．Surgical revision［J］. Dermatol Clin，2005，23(1):141.
       
       ［26］林伟,张九恒,祁 强，等．皮肤扩张术在整形外科中的应用［J］. 苏州大学学报(医学版)，2004，24(6):918.
       
       ［27］刘流,赵德萍,余 梅，等.丹参对瘢痕成纤维细胞生物学行为的影响［J］. 昆明医学院学报，2006，3:41.
       
       ［28］刘流,赵德萍,余 梅，等.丹参对兔耳瘢痕模型作用的实验研究［J］. 华西口腔医学杂志，2006，24(5):476.
       
       ［29］陈远征,刘达恩,王润秀，等.防治瘢痕外用复方中药对兔耳增生性瘢痕微血管及血流的影响［J］. 中国临床康复，2006，10(7):43．
       
       ［30］Leventhal D, Furr M, Reiter D. Treatment of keloids and hypertrophic scars: a meta-analysis and review of the literature［J］. Arch Facial Plast Surg，2006，8(6):362.
       
       ［31］Pochareon VN，Berman B．New therapies for the management of keloids［J］. J Craniofac Surg ，2003，14:654.
       
       ［32］Ono I，Yamashita T，Hi da T，et al． Local administration of hepatocyte growth factor gene enhances regeneration of dermis in acute incisional wounds［J］. J SurgRes，2004，120(6):47.
       
       ［33］Co lwdl AS，Phan TT，Kong W ，et al．Hypertrophic Scar Fibrob． Lasts Have Increased Connective Tissue Growth Factor Expression after Transforming Growth Factor-beta stimulation ［J］. Plast reconstr Surg，2005，116(5):1 387.
       
       ［34］丛 林,常冬青,苏有明，等.增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的局部治疗进展［J］. 实用医学杂志，2008，9（24）:1469.