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       【摘要】 
       目的通过对糖尿病视网膜病变现代文献系统评价，研究其中医证型及证候要素的分布规律，为进行该病证候的规范化及客观化研究提供依据。方法在设定的检索策略及标准下纳入合格文献，规范证名、提取证侯要素，利用Epidata2.0软件建立文献数据库，使用SPSS13.0统计软件对其证型及证候要素频数进行统计分析。结果糖尿病视网膜病变的常见证型为气阴两虚、阴阳两虚、阴虚内热、血瘀、气滞血瘀、阴虚火旺、肝气郁结、肝肾阴虚等；病位主要涉及肝、肾、脾；病性以阴虚、气虚、血瘀、火（热）、阳虚为主。结论目前糖尿病视网膜病变的中医证候名称及诊断标准不统一，不便于临床应用及学术交流，有必要引入“证侯要素”的概念，为实现证候要素量化诊断及证候要素应证组合奠定基础。
       【关键词】  糖尿病视网膜病变； 辨证分型； 证候要素； 文献研究
       Literature Research about Distribution of Typing of Syndrome Differentiation and Syndrome Factors of Diabetic Retinopathy
       JIANG Xiaofan, SHAO Mingyi, CAI Dongmei, DUANG Junguo
       1.Chengdu University of TCM, Chengdu, 610075, China; 2.State GCP Center, Chengdu, 610075,China
       Abstract：ObjectiveTo research the distribution discipline of  typing of syndrome differentiation and syndrome factors on Diabetic Retinopathy (DR) by system evaluating the neoteric literature of DR, and to give some evidences on the research of standardization and objectivity about TCM syndrome. MethodsAccording to retrieval strategy and inclusion criteria collect neoteric literature，to standardize the title of syndrome and extract syndrome factors, build up a literature data-base by epidata2.0 software and analyze the data by SPSS13.0 software.ResultsThe common types of syndrome are deficiency of "Qi" and "Yin", deficiency of "Yin" and "Yang", interior heat caused by "Yin" deficiency, blood stasis, "Qi" stagnation and blood stasis, excessive pyrexia caused by "Yin" deficiency, depression of liver-"Qi", "Yin"-deficiency of liver and kidney .etc. The principal positions of the illness are liver, kidney and spleen. The principal characteristics of the illness are "Yin" deficiency, "Qi" deficiency, blood stasis, fire (heat), "Yang" deficiency.ConclusionNow the title of syndrome and the standard of diagnosis of syndrome are so complicated that hard to be used in clinical application and academic communication. So lead in the new concept of syndrome factors will establish the foundation for implementing quantization diagnosis about syndrome factors and the combination of syndrome factors.
       Key words：Diabetic retinopathy;   Typing of syndrome differentiation;   Syndrome factors;   Literature research
           
       糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病并发症中最为严重的微血管病变之一，也是重要的致盲眼病之一。WHO报道糖尿病病程20年以上患者中有75％发生DR［1］，国际糖尿病研究所流行病学调查显示2型糖尿病中并发DR占25％，每年大约增8%［2］。因此，DR的防治是全世界糖尿病治疗中一直备受关注的课题。中医药在早期阻止或逆转DR发展进程的一些关键环节中具有突出优势，日益展示出辨证论治在治疗DR方面的特色。但目前中医证候分类、命名、诊断标准尚不统一、固有证候分型模式相对局限，无法覆盖临床全部，严重制约中医药现代化、国际化发展进程。近年来一些学者提出了“证候要素（证素）”的概念或设想［3～5］，为解决证候研究中复杂问题简单化提供了新的思路，也为开展证候规范化、标准化研究奠定理论基础。在此思路的指导下，本文从文献研究入手，分析DR证候及证候要素分布规律，为建立全面的、易操作的规范化、客观化中医证候分型标准提供依据。
       
       采用循证医学的原则，对1988～2007年在国内正式期刊上公开发表的有关DR辨证治疗及辨证分型文献进行回顾整理与统计分析。
       1　资料与方法
       1.1  资料来源
       文献来自于中国生物医学文献数据库(CBMdisc)，中国知识资源总库（CNKI）及维普《中文科技期刊数据库》。
       1.2 纳入标准
       具有明确的关于DR中医辨证分型的文献，其症状/体征、治法及方药可以完全具备或不完全具备。
       1.3  排除标准
       ①不符合以上纳入标准的文献； ②个案报道； ③重复发表的论文或重复引用的文献内容，仅取1篇，其余排除。
       1.4 文献检索方法
       计算机检索和人工检索相结合。计算机检索中国生物医学文献数据库(CBMdisk)，取得文献标题；检索中国知识资源总库（CNKI）及维普《中文科技期刊数据库》（全文版）取得文献全文。采用主题词和自由词两种检索方式。检索限定条件： 1988～2007年国内中医文献。主题词检索：（糖尿病视网膜病变or 消渴目病） and （证候or 辨证 or 辨证分型）；自由词检索：（糖尿病视网膜病变or 消渴目病）and证候 and （中医 or中医药）。 合并标题重复的文献，手工检索部分文献的参考文献以查漏补缺。
       1.5 资料的筛选与提取方法
       针对计算机检索出的文献，根据纳入及排除标准对文献的题目、摘要进行阅读，剔除不合格文献；对初步筛选后的文献进行全文阅读，再次进行筛选。以上工作由两名研究者独立进行，分别对文献资料进行筛选和提取，再进行交叉核对。
       1.6 资料处理及统计分析
       1.6.1 规范证候名称
       按照全国科学技术名词审定委员会公布的《中医药学名词》［6］对文献中辨证分型的名称进行规范。对于《中医药学名词》中不涉及的证候名称再按照《中医诊断学》［7］、《中医证候鉴别诊断学》［8］进行规范。如将肝肾亏虚、肝肾两虚、肝肾阴虚合并为肝肾阴虚；阴虚热盛、阴虚燥热、阴虚内热合并为阴虚内热；胃阴不足、阴虚胃热合并为胃阴虚；肾阴亏虚、肾阴不足合并为肾阴虚等等。同时为了尽可能不遗漏关于病性、病位的所有信息，对不便归类的证型予以保留。
       1.6.2 证候要素的提取 
       证候要素是一种病机分类单元，它与生理病理相关联、并由可测量的一组临床信息直接表达，它既是病理学的概念，又是诊断学的概念。根据上述规定，证候要素必须符合两个条件：一是证候要素具有病机概念，二是可以通过可测量的信息集合给予确定性的、直接的表达，不能是被抽象化的。证候是由若干病性和病位证候要素组合而成，作为基础诊断单元，具有低维度且不可分的特性。根据《中医诊断学》相关内容［7］分析证候的含义，并参考证候要素相关文献［3，9～12］，将复合证候“降解”为证候要素。采取分别计数的办法处理，如：气阴两虚证频数为40，证候要素中气虚和阴虚的频数分别计为40。对内涵模糊的证型应结合疾病特点进行明确，如肾虚夹瘀多指肾气虚、肾阳虚兼有血瘀，证候要素涉及肾、气虚、阳虚、血瘀；肝气郁结，证候要素涉及肝、气郁、气滞；肝虚多指肝阴虚、肝血虚，证候要素涉及肝、阴虚、血虚。
       1．6．3  数据库的建立应用Epidata2.0软件建立数据库，由两人分别独立进行数据录入，之后进行二次核对，对有分歧的文献，进一步审核，直至完全一致为止。
       1．6．4   统计方法   
       运用SPSS13.0软件进行统计分析，对文献中涉及的中医证型及证候要素分别统计其出现的频数及频次。
       2  结果
       2．1 文献检索结果 
       在设定的检索策略下，共检出文献60篇，合并重复的文献9篇，剔除不合格文献5篇；通过阅读全文后手工检索到部分文献中有符合标准的参考文献13篇，共有合格的文献59篇。
       2．2 证型分布情况
       59篇文献中，将同类但描述不同的证型进行规范统一，整理后共有证型70种，所有证型出现的总频数为261次。各证型频数分布见表1。表1   DR证型频数分布（略）
       2．3  证候要素分布情况
       2．3．1  病位证候要素分布情况261型中涉及病位证候要素的总频数达122次，各脏腑在文献中出现的频数及其在脏腑证型中所占的百分比差异较大，结果见表2。表2  DR病位证候要素频数分布（略）
       2.3.2  病性证候要素分布情况为了明确不同病性证候要素在DR发病中所占的比重，将261种证型中出现频数较高的病性证候要素归纳为阴虚、气虚、血瘀、（火）热、阳虚、湿、气滞、痰、血虚、气郁、阳亢、血热、出血、精亏14类，总频次为478次。分别统计各病性证候要素出现的频数及频率。结果见表3。表3  DR病性证候要素频数分布（略）
       3  讨论
        从所统计的59篇文献中出现的70种证型来看，最常见的证型为气阴两虚、阴阳两虚、阴虚内热、血瘀、气滞血瘀、阴虚火旺、肝气郁结、肝肾阴虚等；虽然文献中涉及到的中医证候多达70种，但是经初步分析与本病相关的证候要素只有20种。其中病位方面的有肝、肾、脾、胃、肺、心；病性方面的有：阴虚、气虚、血瘀、火（热）、阳虚、湿、气滞、痰、血虚、气郁、阳亢、血热、出血、精亏。从中可以看出该病病位类证候要素排前3位的依次是肝、肾、脾；病性类证候要素排前5位的依次是阴虚、气虚、血瘀、火（热）、阳虚。
        糖尿病视网膜病变的中医证候名称及诊断标准比较混乱，但现代医家对DR病机的认识基本一致。谢氏等［13］通过对本病的证候学研究认为,肝肾虚损,阴损及阳,目失所养是本病发生的基本病机,心脾亏虚、因虚致瘀、目窍闭阻是本病发生发展过程中的重要病机,本虚标实、虚实夹杂则为本病的证候特点。屈氏［14］认为先天禀赋不足，后天调养失调，导致肝肾阴虚(肺胃津亏)，阴亏燥热，耗精灼液，血稠成瘀，脉络不通，精气不能上荣于目而致。冯明清［15］认为本病病理可概括为虚和瘀，虚为气血阴阳的虚损，瘀为瘀血，贯穿演变过程的始终，因虚致瘀，虚瘀夹杂，以虚为本，以瘀为标。李红等［16］认为本病的发生与发展是由阴虚至气阴两虚至阴阳两虚逐步转化。由此可见本研究中提取的证候要素与上述医家对DR病机的认识基本吻合。
       
       本研究的思路是从文献中提取出与DR密切相关的证候要素，以证候要素为分类依据，对临床四诊信息进行归类整理，编制DR证候要素信息表，为建立DR证侯要素诊断量表提供本底资料。王永炎院士曾多次提出，证候属于多维多阶的复杂系统，应当用降维升阶的方式使其简单化。因此，研究中采用证候要素诊断量表能够把动态而复杂多变的证候降解为数量相对局限、概念相对清晰的证候要素，依此建立证候要素的客观化诊断标准，即只需作出数个证候要素的诊断，就可以通过证候要素之间的应证组合得到数十种证候诊断的结果，涵盖率高。应用证候要素可以减少辨证难度，增加辨证的准确性、灵活性，使患者的个体差异性与医生诊断的客观性达到高度一致，有利于指导临床辨证。因此，证候要素的确立在证候的规范化、标准化、客观化研究中是非常关键的。
        本文仅从文献的角度对证候要素进行了初步研究，由于受文献数量和质量的限制，研究结果可能与临床实际还有出入。因此，若要对证候要素进行更为全面、深入、规范和科学的研究，还需要在此基础上开展多中心、大样本的临床流行病学调查。
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