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       【摘要】 
       目的规范腰椎管狭窄症的中医证候诊断标准，优化其中医治疗方案。方法回顾统计分析300例腰椎管狭窄症中医住院病历的中医临床证候。结果腰椎管狭窄症中医症状以腰痛,下肢麻木,行走时加重出现频率比较高;中医证型主要集中于风寒痹阻证、气虚血瘀证、肝肾亏虚证3型。结论初步把腰椎管狭窄症分为3型：风寒痹阻证、气虚血瘀证、肝肾亏虚证，并为各型设立了一个辨证分型的标准。
       【关键词】  腰椎管狭窄症； 中医； 证型； 规范化
       腰椎管狭窄症(Syndrome of Lumbar Spinal Steno-sis,SLSS)是指由于各种原因引起的腰椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的异常狭窄而导致的神经或马尾的压迫综合征，是伤骨科临床上腰腿疼痛的常见病因之一。有人认为其在腰腿痛的发病仅次于腰椎间盘突出而居第二位［1］。有众多的患者选择了中医药的治疗。但是，目前在临床上存在腰椎管狭窄症辨证分型标准不明确、证名不规范以及每一证型没有症候的主次等问题,这无疑是中医药治疗腰椎管狭窄症的不足之处。因此,进行这方面规范化、客观化的研究很有必要。通过本课题的研究初步得到了腰椎管狭窄症较为规范的中医证型。现将研究过程及结果报道如下。
       1  材料与方法
       1.1  临床调查表的研制
       1. 1. 1  调查内容的确定　
       依据腰椎管狭窄症诊断标准、疗效标准和有关流行病学调查要求［2～5］,在详细查阅相关文献、医籍50篇基础上确定。将出现频率低于5%的症状、体征筛去,纳入症状、体征因子共70个,制定出腰椎管狭窄症中医证型研究的临床流行病学调查量表CRF。调查表分望诊、闻诊、问诊、舌诊和脉诊的13类共32个症状、体征因子。
       1.1.2 样本数的确定　
       本课题研究取腰椎管狭窄症症状、体征的10 倍左右作为样本含量［6，7］。收集2003-01～2008-01的住院病历及门诊病例,共收集符合上述纳入标准腰椎管狭窄症患者临床流调资料300例。
       1.1.3 病例来源 
       对广西区内三所三级甲等中医院分别随机抽取100例住院病例。
       1.2  研究对象和诊断辨证标准
       1. 2. 1  诊断标准
       1. 2. 2  中医证候诊断标准中医辨证标准主要参考《中医病证诊断疗效标准》［8］和现行高等中医药院校教材《中医诊断学》［9］辨证规范。
       1.2.3  纳入病例标准①以腰椎管狭窄症为第一诊断；②患者年龄在45～75岁；③中医住院病历或门诊病例。
       1.2.4  排除标准 
       ①患者年龄在75岁以上或45岁以下；②继发性腰椎管狭窄患者；③合并有糖尿病、传染病、精神病等全身重大疾病者；④病历多处修改；⑤不符合中医及中西医结合病历书写规范病历。
       1. 3 研究内容及主要方法
       1.3.1  调查方法　
       由经专业培训的主治级别以上医师采用统一的调查,充分收集辨证信息,详细填写调查表。
       1.3.2  数据库的建立和数据处理
       采用Ep iDate3. 1建立数据库,将收集的每个病例的症状(包括体征)进行赋值量化,有者为1,无者为0。将全部数据准确的输入电脑,建立本课题相关数据库。根据统计要求通过调入应用SPSS11. 0等统计软件包统计分析并显示有关结果。
       1. 3. 3  聚类分析方法的选择　
       选用系统聚类中的R型聚类分析法。聚类参数选用Furthest neighbor法。其结果可以用树状图和冰柱图来显示。
       1.3.4  主成分分析(因子分析)方法
       对聚类后的每一类别分别作主成分分析,以获取数目较少却能充分反映各个证型中每一症状对该型的贡献度大小,从而进一步确立每一证型的主症和次症。
       2 结果
       2.1 聚类结果
       2.1.1  第1类腰部冷痛重着，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓，遇阴雨天疼痛发作或加重，静卧时腰痛不减甚或加重，舌苔白腻，脉沉紧。
       2.1.2  第2类面色少华，神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，下肢麻木，舌质淤紫，脉涩。
       2.1.3  第3类腰腿酸痛，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，形嬴气短，肌肉瘦削，手足不温，五心烦热，失眠多寐，口燥咽干，舌苔少，脉虚细弱。
       2. 2  主成分分析结果
       2.1.1  第1类证型主成分分析　
       第1类证型经主成分分析可提取为3个因子。并经正交旋转方法得到的各变量在因子中的载荷: 因子1 包括: 腰部冷痛重着(0. 903) 、拘急不舒( 0. 888 )、 遇冷加重, 得热痛缓(0.831); 因子2 包括: 遇阴雨天疼痛发作或加重(0. 733) 、行走时腰痛加重(0. 679) ;因子3包括:双下肢麻木(0.743)、 舌苔白腻(0.822)、脉沉紧(0.625) 。
       
       从而可以看出因子1和因子2包含了该型最主要信息为主要症状,依据统计学意义取载荷值在0. 5以上作为证型的组成。
       2.2.2  第2类证型主成分分析第2类证型经主成分分析可提取为3类因子。经正交旋转方法得到的各变量在因子中的载荷: 因子1 包含: 面色少华(0. 814) 、腰痛不耐久坐( 0. 759 ) 、腰痛如刺( 0. 471 ) 、 痛处固定不移(0.455)、痛处拒按(0. 433) ;因子2包含: 疼痛缠绵 (0. 766) 、下肢麻木(0. 715) ;因子3包含:舌质瘀紫(0. 760) 、神疲无力(0. 714)、脉涩(0.612)。
       
       从而可以看出因子1包含了该型最主要信息为主要症状,依据统计学意义取载荷值在0. 5以上作为证型的组成。
       2.2.3 第3类证型主成分分析第3类证型各变量经主成分因子可提取为6类因子。经正交旋转方法得到的各变量在因子中的载荷:因子1 包含:腰腿酸软(0. 720) 、舌淡苔薄白( 0. 665) 、 腰部绵绵作痛( 0. 612) 、形羸气短(0. 572) ;因子2 包含:少气懒言( 0. 717) 、精神倦怠(0. 640 ) ; 因子3 包含: 手足不温( 0. 730 ) 、腿膝无力行走加重(0. 628 ) 、肌肉瘦削( 0. 459 ) ; 因子4 包含: 失眠少寐(0. 668) 、五心烦热(0. 656) 、口咽干燥(0. 435) ;因子5包含:面色少华(0. 641) 、少苔( - 0. 582) ;因子6包含:脉沉细(0. 673) 、无苔( - 0. 689) 。
       
       从而可以看出因子1、因子2和因子3包含了该型最主要信息为主要症状,依据统计学意义取载荷值在0. 5以上作为证型的组成。
       3  结论
        初步建立腰椎管狭窄中医证型诊断标准
       3.1  风寒痹阻证临床表现: 腰部冷痛重着,拘急不舒,遇冷加重,得热痛缓,遇阴雨天疼痛发作或加重,静卧时腰痛不减甚或加重,舌苔白腻,脉沉紧。主症:① 腰部冷痛重着；②遇冷加重, 得热痛缓；③拘急不舒；次症：①遇阴雨天疼痛发作或加重；②静卧时腰痛不减甚或加重；③舌苔白腻；④脉沉紧。
        基本辨证要求:具备主症①和② ,即属于本证。
        具备主症①和②及次症中任何一项辨为本证可靠性增强,即为本证。
       3.2  气虚血瘀证　临床表现：面色少华，神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，下肢麻木，舌质淤紫，脉涩。主症： ① 面色少华；②神疲无力；③疼痛缠绵；④ 腰痛不耐久坐；次症： ①下肢麻木；②舌质瘀紫 ；③脉涩。
        基本辨证要求：具备主症① ②和③ ,即属于本证。
       
       具备主症①②和③及次症中任何一项辨为本证可靠性增强，即为本证。
       3.3  肝肾亏虚证临床表现：腰腿酸痛，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，形羸气短，肌肉瘦削，手足不温，五心烦热，失眠多寐，口燥咽干，舌苔少，脉虚细若。主症：① 腰腿酸痛；②腿膝无力；③遇劳更甚；④ 卧则减轻；⑤形羸气短；⑥精神倦怠；⑦手足不温；⑧失眠多寐；次症：① 面色少华；②舌苔少；③ 脉虚细弱；和/或④口燥咽干；和/或⑤ 五心烦热。
       
       基本辨证要求：具备主症所有症状即为本证。
        具备主症①③⑤⑦和次症①②③或①④⑤即为本证。
       4  讨论
        现代医学认为构成椎管组织的退行性变是造成椎管狭窄的根本原因。其病变部位在腰椎管、下肢。此病属祖国医学“痹证”范畴。《黄帝内经·素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至合而为痹。…其留连筋骨间者,痛久。”《杂病源流犀烛》指出“腰痛精气虚，而邪客痛也。…肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也。”肾主骨生髓，肝养筋藏血。肝肾亏损，筋骨失养，而致腰腿疼痛。此外痰湿夹瘀，阻滞经络也是腰椎管狭窄症的重要因素。清代吴鞠通曾指出“痹证因于寒者故多，痹之兼乎热者亦复不少。”腰椎管狭窄症以往辨证标准存在明显的不足，证候分型无标准；目前对腰椎管狭窄症的中医证候学研究不够深入，证候分型各持己见，缺乏统一的标准；临床证型套用腰痛的证型，将证型的理论症状均放在同等重要的位置上，未分出主次症；没有最低纳入标准；没有排除标准。通过临床调查研究，初步把腰椎管狭窄症分为3型：风寒痹阻证；气虚血瘀证；肝肾亏虚证。并为各型设立了一个辨证分型的标准，有助于中医诊断步入定量化、客观化、规范化的进程。
       【参考文献】
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