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       【关键词】  活血化淤；,,子宫腺肌病
       摘要：目的观察采用活血化淤法分期治疗子宫腺肌病的临床疗效。方法患者于平时服用桂枝茯苓丸加味，于经前1周至经行结束服用失笑散加味，连续治疗3个月经周期。结果两方配伍分期治疗对于改善患者痛经、经量增多方面治疗前后具有明显差异，但对于经期延长这一症状改善程度治疗前后差异不显著。结论 该方法治疗子宫腺肌病可显著改善患者痛经及经量过多的症状，而对于经期延长的治疗效果有待于进一步扩大观察例数。
       关键词：活血化淤；  子宫腺肌病
       A Clinical Observation of 27 Adenomyosis Patients by Removing Blood Stasis During the Different Periods in the Menstrual Cycle
       SHEN Yulian， JIN Jiling
       （Tianjin University of TCM， 300193, China; The First Hospital Attached to Tianjin University of TCM,  300193, China）
       Abstract：ObjectiveTo observe the clinical curative effect on Adenomyosis patients by removing blood stasis during the different periods in the menstrual cycle.MethodsThe patients took the modified Dower for Dissipating Blood Stasis from the day that one week before the menstruation came to the day that the menstruation ended, and took the modified Bolus of Ramulus Cinnamomi and Poria during the other days in a menstrual cycle. All patients took these two kinds of decoction continuously for three menstrual cycles. ResultsThere was significant difference after three menstrual cycles therapy in improving the symptoms of dysmenorrhea and excessive menstruation. While in shortening the days of menorrhagia, there was not significant difference. ConclusionTreatment of promoting blood circulation by removing blood stasis is significantly efficient to Adenomyosis patients in improving the symptoms of dysmenorrhea and excessive menstruation. While the effect of shortening the days of menorrhagia still needs further observation by enlarging cases.
       Key words：Promoting Blood Circulation by Removing Blood Stasis;  Adenomyosis
   
　　子宫腺肌病（adenomyosis）是指具有生长功能的子宫内膜侵入和扩散至子宫肌层引起的一种良性病变，是妇科临床的常见疑难病，随着医疗诊断技术的提高，显示其发病率日益升高。西药治疗其副作用与昂贵的价格令许多患者望而却步；而根治手术又为许多年轻或未生育患者所拒绝。笔者根据导师多年临床经验，采用活血化淤之法，分期治疗子宫腺肌病，观察其临床疗效。现将过程及结果报道如下。
       　1  资料与方法
       1.1  临床资料 27例患者均为200401~200412我院门诊收治的子宫腺肌病患者，30岁以下者6例，31~40岁者12例，41岁以上者9例，平均年龄34.8岁。病程5年以下者6例，5~10年者16例，10年以上者5例。
       1.2  诊断标准 依据病史，患者出现逐年加重的痛经、月经量增多或经期延长；妇科检查可扪及子宫均匀增大、质硬，有压痛，经期尤为明显。彩超检查提示为子宫腺肌病。
       1.3  治疗方法拟活血化淤之法，于平时服桂枝茯苓丸加味，药用：桂枝10 g，茯苓10 g，桃仁10 g，丹皮10 g，芍药10 g，三棱10 g，莪术10 g，川楝10 g，延胡索10 g，丹参12 g，夏枯草15 g，山慈姑6 g。于经前1周起服用失笑散加味，药用：五灵脂10 g，炒蒲黄10 g（包煎），延胡索10 g，川楝子10 g，细辛3 g，白芷3 g，乌药10 g，制没药10 g，血竭6 g。服至月经结束后换前方。1剂/d，水煎服。疗程为3个月。
       1.4  观察项目 
       1.4.1  痛经程度判定参照《中药新药临床研究指导原则》［1］（简称《原则》），经期及其前后小腹疼痛5分，腹痛明显1分，坐卧不宁1分，休克2分，冷汗淋漓1分，四肢厥冷1分，需卧床休息1分，影响工作学习1分，用一般止痛措施不缓解1分，而暂时缓解0.5分，伴腰酸0.5分，恶心呕吐0.5分，疼痛在1 d以内0.5分，疼痛每增加1 d加0.5分。重度：积分13~15分；中度：8~12分；轻度：5~7分。
       1.4.2  月经经期经量变化依据《原则》，经期延长7~10 d为3分，4~7 d为2分，1~3 d为1分，无为0分；经量增多，多于150 ml为3分，120~150 ml为2分，100~120 ml为1分，少于100 ml为0分。
       1.5  疗效标准 参照《原则》拟定。痊愈：服药后积分恢复至0分，痛经症状消失；显效：治疗后积分降低至治疗前积分的1/2以下，腹痛明显减轻；有效：治疗后积分降低至治疗前积分的1/2~3/4，腹痛减轻；无效：腹痛及其他症状无改变者。
       1.6  统计学方法采用χ2检验。
       　　2  结果
       对痛经改善情况：27例患者中痊愈5例，占18.5%；显效11例，占40.7%；有效8例，占29.6%；无效3例，占11.1%。总有效率达88.9%。
       2.1  治疗前后痛经程度比较结果见表1。
       表1  治疗前后痛经程度比较(略)
       χ2=11.68，P<0.01，差异具有显著性
       2.2  对经量增多改善情况结果见表2。
       2.3  对经期延长改善情况结果见表3。
       表2  治疗前后经量增多症状比较(略)
       χ2=7.32，P<0.05，差异有显著性
       表3  治疗前后经期延长症状比较(略)
       χ2=2.08，P>0.05，差异无显著性
       　　3  讨论
       子宫腺肌病属中医“痛经”“瘕”范畴。从中医证候学角度来考虑，多为血淤为患。其病因病机为：经期、产后生活不节，感受六淫之邪，或七情所伤；或多次分娩、小产；或医者手术不慎；或素体虚弱等因素均可导致冲任损伤及胞宫的藏泻功能异常。月经期经血虽有所泻，但不循常道而行，“离经”之血蓄积，流注经脉、脏腑而成子宫腺肌病［2］。《医宗金鉴・妇科心法要诀》曰：“妇人产后经行时，脏气虚，或被风冷相干，或饮食生冷，以致内与血相搏结，遂成血。”淤血内结，阻滞气机，气滞血淤而“不通则痛”；“离经之血”不能及时消散和吸收，淤血程度周期性加重，故疼痛进行性加重。明代李《医学入门》云：“血滞淤积于中，与日生新血相搏，则为疼痛。”淤血阻滞经脉，新血不得归经，遂致经血量多；阻于胞宫，胞络冲任失畅而致不能摄精成孕。因此，淤血是其病理实质，故活血化淤是治疗本病的基本法则。桂枝茯苓丸一方出自《金匮要略・妇人妊娠病脉证并治》，现代医家多将其用治子宫肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎性包块等妇科病。方中桂枝，辛温通血脉而消淤血；芍药，行血中之滞缓挛急以止痛；桃仁、丹皮，破血祛淤。凡瘕之积，每多挟痰，痰淤互结，阻碍气机，使病症难以治愈，故用茯苓祛痰利水，使水去痰行，与前药共奏祛淤消症之效［3］。由于仲景桂枝茯苓丸原为平缓的祛淤保胎药，所选之桂枝、丹皮、桃仁、芍药等行血消之药均非峻烈之品，若用于消散积，则有病重药轻之嫌，故加三棱、莪术、山慈姑、延胡索、川楝、夏枯草，以增强活血止痛，消散结之力。诸药合用，可活血而消，祛邪以固本，下淤不伤正，共奏活血化淤，缓消块之功。 失笑散出自《太平惠民和剂局方》，具有活血化淤，散结止痛之功。行经之时，气血变化急骤，而使壅滞更为明显，故行气止痛，活血化淤最为首要。“气为血之帅”，气行则血畅，故选失笑散以活血化淤止痛的同时，加用延胡索、川楝理气止痛，共奏化淤行气止痛之效。“血得温而行，得寒而凝”，少佐细辛、乌药等具温热之性的药物，温运血行，淤祛而痛止。失笑散配伍血竭、制没药，又具散结通络，活血止痛之功。所用活血化淤之品易耗血动血，理气之品又多辛温香燥，易耗气伤阴，而值经行之期，血海由满而溢，仅用活血化淤理气之品易伤阴动血，耗损正气。故配伍白芍养血和血，使淤祛痛止而不伤正，同时又寓缓急止痛之意。平素病情较缓，以桂枝茯苓丸配伍破血逐淤消之品，活血祛淤，缓消块以治本；经行之时，腹痛较甚，以失笑散配伍理气缓急止痛之品，重点治标，兼顾其本。两方合用，则标本兼顾，经痛可缓，块得消。又子宫腺肌病患者多病程较长，服药治疗也是一个长期的过程，临床多采用活血祛淤之品，恐日久耗伤气血，故可酌加疏肝止痛，养血调经之香附、当归扶正固本，有利于治疗期之攻伐，从而邪去而正气尚存。总之，以活血化淤之法，采用桂枝茯苓丸加味配合失笑散加味治疗子宫腺肌病，对于改善患者痛经、经量增多方面具有较好疗效，而对于痛经症状的改善，尤为显著（P<0.01）。但对于经期延长这一症状改善程度治疗前后差异不显著，但综合治疗前例数分布来看，伴随有经期延长者病例数不足，因此本法对于缩短经期的疗效有待于进一步扩大病例数，以便得出准确结论。因此对于本法对经期延长的治疗作用有待于日后的进一步观察，但本治法对于改善患者临床症状，提高生活质量等方面所起到的积极作用不容忽视，值得在临床中应用。
       　　参考文献：
       ［1］  中华人民卫生部药政管理局.中药新药临床研究指导原则，第1辑［S］.1993：267.
       ［2］  司徒仪.子宫内膜异位症中西医结合治疗，第1版［M］.北京：人民卫生出版社，2004：95.
       ［3］  金季玲.加味桂枝茯苓丸治疗子宫内膜异位症95例［J］.辽宁中医杂志，1994，21（6）：271.
       (天津中医学院，天津  300193；  天津中医学院第一附属医院，天津  300193)