文章标题 全文   多个检索词，请用空格间隔。

       【关键词】  陈湘君；,,风湿病；,,脾气亏虚；,,风寒湿热外袭；,,肝肾不足；,,痰瘀交阻
       关键词：陈湘君；  风湿病；  脾气亏虚；  风寒湿热外袭；  肝肾不足；  痰瘀交阻
       陈湘君教授为首批上海市名中医，全国第三批名老中医学术经验继承班指导老师，长期从事风湿病的中医诊治及教学、科研工作，学验俱丰。笔者跟师十余载，对先生诊治风湿病经验略窥管径。今就其治疗最擅长的疾病之一――类风湿性关节炎（RA）之经验简单介绍如下，以飨同道。
       　　1  基本病机
       祖国医学虽无针对RA的准确病名，但根据其临床表现以反复多关节肿痛伴肌痛、关节畸形等，一般将之归属于“痹证”“历节风”等范畴。历代医学对痹证论述非常详尽，外因多归于风寒湿三邪为患，内因则责之气血不足与痰瘀阻络为主，并由此提出了祛风、散寒、化湿、化痰、活血等多种治疗原则。陈湘君教授在四十余年的风湿临床诊治中发现，由于患者的体质及感邪的性质都有寒热偏胜，临床上RA往往有多种不同的证型，如寒湿阻络型、湿热阻络型、痰瘀交阻型、气虚湿热型和肝肾亏虚型等，但就活动期RA患者而言，所感之邪大多表现为二种复合邪，即风寒湿邪与风湿热邪，而其之所以感受外邪，往往首先责之患者本身存在的正气不足。正如《济生方》所言：“……皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻……久而成痹”。陈师认为活动期RA除了感受外邪外，同时它还存在着本虚的一面。其发病往往是因禀赋不足、正气虚弱，加之劳累过度或气候的转变而引发，正所谓“正气内存，邪不可干，邪之所奏，其气必虚”。因此正气虚弱是发生本病的根本，在正气不足的基础上，致使机体卫外不固，腠理不密，使风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，注于经络，留于关节，使气血痹阻，引发本病。其本虚往往牵涉到二个方面：一是腠理不固、卫气亏虚，造成患者邪来之时无力御邪于外，邪入体之后又无力祛邪外出，从而反复感邪；另一方面则是肝脾肾不足，肝主筋，脾主肌肉四肢，肾主骨。RA多表现为筋骨肌肉的酸痛、肿僵、麻木，正乃邪袭其虚处所致；且脾为后天之本，脾虚则气血生化乏源，肝肾虚则筋脉骨节失养，而表现为RA后期之肌肉瘦削、屈伸乏力之象；脾虚又能生内湿，湿邪困阻经脉骨节乃见RA之关节肿僵痛之象；病久则湿滞为痰，血阻为瘀，痰瘀交阻于关节局部，损筋害骨则见关节漫肿不消，皮色紫暗，关节畸形，或伴关节周围痰核丛生，低热缠绵。因此，陈师认为临床活动期RA主要表现为两种证型：气虚寒湿型与气虚湿热型，而缓解期RA患者则又兼肝肾不足与痰瘀阻络等表现。在临床上，气虚寒湿型常表现为畏寒怕冷、关节肿胀僵硬或重着不举、疼痛持续不解、舌淡苔白腻、脉沉迟滑等寒湿阻络之象；而气虚湿热型常表现为低热缠绵、关节红肿灼热、重着疼痛、舌红苔腻，脉弦滑数等湿热蕴结之象，同时两型患者可同时伴随神疲乏力、面色少华、反复易感、自汗、关节酸楚乏力、屈伸不利等气虚络阻的表现，而缓解期患者往往又伴腰膝酸软、眩晕耳鸣等肝肾不足或关节畸形、皮色紫暗瘀肿或伴小结节等痰瘀凝结之象。就其病理性质而言，RA是一个全身属虚（气血亏虚、肝肾不足），局部属实（寒湿、湿热、痰瘀）的疾病，同时又是一个正虚为本、邪实为标的疾病。
       2  治疗大法扶正为主，内外合治。
       2.1  活动期RA扶正着重益气温阳，同时主张内外合治。如前所述，活动期RA病人大多是在气虚基础上外感风、寒、湿、热等复合邪而染疾，故气虚为陈师首先调治之本。气虚之人，感受寒湿为主或病人为阳虚湿盛体质，则病多寒化，由气及阳，或湿邪为患日久，耗伤脾阳，均可导致阳气并虚。所以益气温阳为陈师首先选用于活动期RA的治法。一般来说，适应此法的病人往往以关节局部肿胀、僵硬、疼痛并作，尤以僵硬酸痛为主，皮色不红，关节不热或微热，同时伴见神疲乏力、面色白、形寒畏冷、四肢欠温、纳减便溏等全身症状。治疗时陈师多以乌头汤、防己黄芪汤等为基本方，选药多重用黄芪、太子参、生甘草、山药、白术、薏苡仁、制川乌、白芍、桂枝、骨碎补、巴戟天、补骨脂等。因为RA以周围关节病变为主，特别是以手足小关节多见，陈师在内服之外，更喜配合外洗外薰。而应用薰洗法治疗RA具有两大优点，一可使药力直达病所，产生迅速有效的治疗作用；二因治疗RA病人长期内服的中西药物，几乎都是败胃之品，久服易伤胃气，妨碍进一步治疗。若用薰洗法治疗可减少内服药物的用量，甚至不用内服药物，顾护胃气。所谓“保得一份胃气，便增加一份生机”。陈师常用的温阳散寒外洗方为生川乌、生草乌、生南星、红花、细辛、冰片、枯矾等。一般与内服方配合运用，10~15 min/次，2~3 次/ d，1~2周为1个疗程。陈师以上法为指导，组成了“益气温阳”内服方与“温阳散寒”外用方内外合治活动期RA，于1994年完成了相关的上海市卫生局课题，并获1994年上海市卫生局科技进步二等奖。该课题于1992~1994年经我科室对125例活动期RA患者的治疗统计显示，运用本疗法后显效33例（26.4%），有效80例（64%），无效12例（9.6%），总有效率达90.4%，明显高于59例雷公藤对照组（83.05%）及50例消炎痛对照组（84%）（P＜0.05）。本疗法可明显降低患者的类风湿因子滴度及免疫球蛋白G，提升患者低下的补体C3，起到抑制类风湿关节炎的体液免疫作用。同时对佐剂性关节炎大鼠的足肿胀、血沉、粘蛋白、γ-球蛋白均有改善，且大鼠的关节摄片和病理切片也有一定程度改善。1999年我科又对83例RA患者进行了本疗法的观察显示，治疗后第1个月至第6个月的临床症状改善率分别达23.53%，49.12%，89.53%，91.08%，91.95%和93.26%。其中前3个月的治疗总有效率达90.12%。且对患者的晨僵、握力、20 m步行速度、关节疼痛、肿胀及功能均有明显改善，能使患者的血沉、类风湿因子滴度及免疫球蛋白水平降低（P＜0.05），与前期研究结果一致，且提示本疗法的疗程最好达3个月以上。另有一型活动期RA，由于患者素体阳盛或感受湿热为主，则病多热化，证以气虚湿热为主，日久可见湿热耗伤阴津而成气阴二虚之证。此法适应的病人关节多红肿灼热、疼痛以灼痛、胀痛、重痛为主，僵硬不明显，同时伴见低热缠绵、渴不欲饮、便秘或溏垢不爽、舌红苔腻，脉滑数等湿热蕴结的表现及神疲乏力、面色少华、反复易感、自汗、关节屈伸不利等气虚络阻的表现。治疗时陈师多以桂枝芍药知母汤合三妙丸加减，药选生黄芪、生白术、生米仁、防风、防己、土茯苓、知母、黄柏、忍冬藤、泽兰、泽泻等。外用方则以清热利湿为主，方用透骨草、枯矾、冰片、生南星、生半夏等，用法同前。陈师以上法为指导，组成了益气清络饮内服方，并于1997~1999年完成了相关的临床和实验研究课题。结果显示，在临床上，治疗组的总有效率为90%与雷公藤浸膏片的对照组相当（83.34%，P＞0.05），但是在临床活动性症状及中医证候改善方面明显优于对照组，副作用的发生率也较对照组轻。该方能降低患者RF，Ig，CRP，ESR（P＜0.01）及提高Hb与RBC的作用优于对照组（P＜0.01）。在动物实验研究上，益气清络饮能改善大鼠急性期炎症的肿胀程度和降低因变态反应后引起的足部肿胀、耳部红斑、尾部结节的出现率，并能降低 IgG，ESR（P＜0.01）及 IgM(P＜0.05)。通过X片与病理切片分析显示，治疗组的症状及病理改变皆较模型组轻。从而表明益气清络饮能有效改善免疫指标的紊乱，具有良好的抗炎作用，能改善临床症状，控制病情的发展，达到治疗的目的。
       2.2  缓解期RA重视补益肝肾，顽症加以虫类通络。缓解期RA往往关节僵硬而疼痛轻微或酸痛麻木，一般无肿胀或肿而不热，同时往往伴见关节畸形、或伴关节周围痰核（风湿结节）、神疲乏力、面色欠华、肌肤消瘦、关节屈伸不利等。其辨证多属肝肾不足、痰瘀交阻。而一旦卫外不足，重感外邪，则也可并见关节肿痛灼热、发热不退等活动期表现，此时往往需内补外攻，标本兼治。先治标者，则视邪为寒湿为主还是湿热为主，参照前述活动期的不同分型进行辨治。而本虚为主者多表现为三方面：①肝肾不足：大多数缓解期患者以肝肾不足为主要表现，症见关节酸软无力或僵直不能屈伸，腰膝酸痛，眩晕乏力，耳鸣健忘 ，发落齿摇，少寐多梦等。陈师多以六味地黄丸为主，加以血肉有情之品，如鳖甲、龟版、鹿角片等，以滋补肝肾、温阳通络。②气血不足：一部分兼有贫血的缓解期患者可表现为此型，症见关节麻木不利，肌肉酸痛乏力，不耐久劳，面色萎黄、自汗盗汗、心悸少寐等。陈师多以独活寄生汤合当归补血汤加减。③痰瘀交阻：晚期患者因邪阻日久，气血闭阻，痰凝血瘀于关节局部，同时耗伤气血，可见正虚瘀结痰凝兼见之象，症见关节畸形僵直，不能弯曲，局部刺痛，或漫肿持续不退，皮色紫暗或见痰核，形体瘦削，肌肤甲错，渴不欲饮，大便干结等。陈师多以大剂活血化痰药为治，活血药如莪术、徐长卿、落得打、苏木、扦扦活等，化痰药如制南星、僵蚕、白芥子、露蜂房等。陈师认为，各类痹证，或因年老，或缘体衰，或缘误诊误治，或久病不愈，后期皆导致痰湿、气血凝滞，血行不畅，脉络不通、瘀血内停。诚如宋代严用和《济生方》所谓：“盖人生血随气行，气一壅滞，则血与气并”。轻则疼痛不移，重则关节僵硬变形。治此非草木之剂所能宣达，须借透骨搜络之虫类药，搜剔络道之瘀，方可收效。前人所谓风邪入骨骱，如油入面，非用虫蚁搜剔不足为功。《本草经疏》称虫类药性走窜，善行而无处不到，故能引诸风药至病所，自脏腑而达皮毛也。痛甚者加全蝎、蜈蚣研末吞服。近代名医张锡纯盛赞蜈蚣之用：“凡气血凝滞之处，皆能消之，开之”，通则不痛也。舌紫暗或有瘀点瘀斑者，加土元，身半以上加酒土元。土元生用活血逐瘀，通经活络；酒制引药上行。寒湿甚者，加乌梢蛇、晚蚕砂。乌梢蛇甘、咸、温、无毒，功用祛风活血通络，量小缓不济事，陈湘君教授每用30 g左右。甚者亦可以白花蛇代之，《本草纲目》言其透骨搜风，为风痹要药，内走脏腑外彻皮肤，无处不到，但毒性较大，用量宜10 g以下，不可孟浪行事。热痹加地龙；夹痰湿者加僵蚕；腰腹以上特别是肩背以上者，加全蝎、露蜂房；腰以下久痛者加蜈蚣、炙山甲。虫类药虽然可逐顽痹，起沉疴，效果明显，但应用时需注意几点：①大凡虫类药均属破气耗血伤阴之品，不可过量、久服；②虫类药多性燥，须配以养血滋阴的白芍、女贞子、枸杞子、丹参、生地之品以制偏胜；③体弱经来量多，血虚肾亏者须慎用，勿犯虚虚之戒。此外，对病在上肢者，陈师习用羌活、桂枝、桑枝、姜黄；病在下肢者则习用独活、防己、牛膝、宣木瓜等。对于一些缓解期患者虽邪实之象不明显，但由于患者素体肝肾不足或气血阴阳虚弱，留滞筋骨关节中之余邪易于深入，转为痼疾，或邪气潜伏深处，一遇外邪，相感发病而致病情复发。因此，陈师强调即使在病情的缓解期仍需坚持中药的调治以治其本，益气养血，补益肝肾，防邪深入及逐邪外出。若服汤药不便，可用丸药或膏剂内服。如益肾蠲痹丸、补中益气丸、六味地黄丸以及在冬季服用有针对性的膏滋药等。这类药物药性平稳持久，既有效，病人服用又方便，且很少副作用，易于实施。长期坚持治疗的病例，复发较少，关节强直、畸变的发生相对延缓，生活质量满意度明显提高。
       　　3  验案举例
       女，25岁，上海人。患RA3年余。3年前起渐至诸关节时有肿痛僵硬，时发时止。1年前两腕关节肿僵酸痛反复发作，不易消退。经外院予风痛宁、双氯灭痛治疗，并服中药治疗，效果均不显，月经延期，色紫暗，苔薄边尖红，脉细。检查：双手腕关节肿胀，活动受限，局部压痛明显，晨僵约15 min。辨证属气虚痰湿阻络，气血阻滞不通。治拟益气活血，祛风通络。处方：生黄芪30 g，生地15 g，生甘草10 g，川芎30 g，红花10 g，僵蚕15 g，制南星30 g，蜂房12 g，白术10 g，蕲蛇12 g青风藤30 g，生米仁30 g，延胡索30 g，桂枝6 g，泽泻30 g。投7剂之后，左腕关节肿痛得减，右腕关节仍肿僵，苔薄舌边紫斑，脉细，前方活血之力尚弱，拟前法加重活血化瘀。处方：生黄芪30 g，生白术10 g，防风防己（各）12 g，僵蚕15 g，制南星30 g，红花10 g，莪术30 g，王不留行15 g，蜂房12 g，西河柳20 g，青风藤30 g，生米仁30 g，蜈蚣2条，菟丝子30 g，白英30 g。外用洗方：生川乌9 g，生草乌9 g，生南星9 g，红花10 g，冰片6 g，枯矾（冲）15 g。上方投14剂后，患者关节痛好转，无明显不适，予上方及外洗方加减同用近两年后停药。至两年后其母来告患者精神面色均正常，关节不痛，并已顺利产子。
       (上海中医药大学附属龙华医院，上海  200032)