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       【关键词】  谢昌仁；,,肾盂肾炎；,,中医治法；,,经验介绍
       摘要：介绍著名中医学家谢昌仁教授治疗肾盂肾炎的临床经验，将其治法归为清利湿热法、疏和清利法、滋肾清化法、温肾化气法四类，并对每种治法举以病例进行分析探讨。
       关键词：谢昌仁；  肾盂肾炎；  中医治法；  经验介绍
       肾盂肾炎（PN）是由多种致病微生物感染直接引起的肾盂和肾实质的炎症，为一种常见的尿路感染疾病，有急慢性之分。临床以尿频、尿急、尿痛为主证外，急性期尚可见寒战，高热，腰痛及小便短涩等，属中医“淋证”范畴。吾师对该病的治疗积累了丰富的经验，本文整理部分内容，以示一斑。
       　1  清利湿热法
       吾师认为肾盂肾炎急性发作期是因为下焦湿热，膀胱气化不利而致，正如《金匮要略》所云：“热在下焦”。《丹溪心法・淋篇》云：“淋有五，皆属乎热”。谢老认为初期都为实证，多呈现：小便频急不爽，有灼热刺痛感，色黄赤或混，或瘀热兼小腹坠胀腰痛，或伴发热口苦，舌尖红，苔黄腻，脉数。谢老认为肾盂肾炎多呈现湿热下注或瘀热畜于膀胱，阻滞气化，下窍不利，治疗必须清化下焦湿热，随着湿与热的轻重缓急不同，则治疗方法有异：①湿重于热：在主证外兼见身重乏力，周身酸痛，胸闷，呕恶食少，口干不欲饮，舌红，苔腻，脉滑。宜宣化湿浊，利湿清热，可用三仁汤。加减药物：杏仁、竹叶、白蔻仁、厚朴、法夏、薏苡仁、通草、滑石、茯苓。②热重于湿：口渴突出，尿热痛急，尿色深黄，大便干，甚或尿中带血，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清利湿热，解毒通淋，可用龙胆泻肝汤加减，常用药物：龙胆草、栀子、金钱草、白花蛇舌草、瞿麦、扁蓄。③湿热并重：治宜清利湿热，通淋缓急。方可用八正散加减。常用药物：木通、瞿麦、扁蓄、赤苓、焦栀、淡竹叶、蒲公英、车前草、六一散、熟军、赤芍等。在此基础上，需随证加减，若便秘者加生川军；恶寒发热，加豆卷、连翘、银花以解表清热；尿赤加丹皮、白茅根清热凉血；湿热不甚将木通易为梗通，去其过于苦寒之性。病案举例：女，40岁，农民，200105月初诊。尿频、急、痛伴发热3 d。恶寒发热，小溲频急灼痛，小腹坠痛，腰痛不舒，大便干结；尿检蛋白+，红细胞++，脓细胞+++，T39.5℃；舌尖红，苔薄黄。乃因湿热结于下焦，膀胱失清。方用八正散合导赤散：  木通6 g，瞿麦12 g，赤苓12 g，连翘12 g，焦栀6 g，六一散（包）12 g，淡竹叶6 g，熟军6 g，蒲公英12 g，车前草12 g。 服上药3帖后，热退，小便爽利，尿道无痛感，大便通。治守原法14帖以清余邪。
       　　2  疏和清利法
       谢师指出肾盂肾炎迁延日久，一部分患者，表现寒热往来，口苦欲呕，腰痛，小腹胀痛，尿频灼热。苔多淡黄，脉多濡数。此时患者除了湿热留恋，气机郁滞，膀胱气化不利外，往往存在枢机不和，伏邪不透之象。按六经辨证，当属邪在半表半里，少阳枢机不利。张仲景在《伤寒论》中云：“少阳为之病，口苦，咽干，目眩也”，“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”。指出了少阳病的主证：往来寒热，口苦，干呕，默默不欲饮食，胸胁苦满。因邪伏少阳，转枢不利，正邪相争于半表半里，故有寒战高热，往来不休；湿热之邪循经上扰而见口苦欲呕；湿热下注膀胱，以致又伴尿频尿急；湿热阻滞气机不利则小腹胀痛不舒。谢师认为治疗此证，如用清利，则少阳证不解，且引邪深入；倘解表透达，因病不在表，且少阳禁汗，于病不利。吾师宗前贤之经典，选疏和清利之法：疏和者，疏理气机，和表解里；清利者，清利下焦湿热，使邪去正安，转枢如常，则寒热可退，湿热得除。方药：柴胡、甘草、赤芍、枳壳、姜半夏、青陈皮、炒芩、泽泻、蒲公英、车前草、焦栀、熟军。此方由柴胡四逆散、小柴胡汤化裁而来。四逆散原是治阳证热厥的方剂，用方中柴胡透热解郁，和解少阳；枳实泻热下气，配甘草芍药缓急舒挛。余取其和解表里，疏利气机之功；不用枳实而用枳壳，减其破气之性；此方既可退热又可治少腹之痛，对淋证之腰腹痛有良好疗效。小柴胡汤乃治少阳病之代表方。因此时邪实为主，正尚不虚，故去人参、姜枣之守补，只取柴胡、黄芩、半夏之清透祛邪；再加青陈皮增疏理气机之力。赤苓、泽泻、蒲公英、车前草、焦栀、熟军清利下焦湿热。诸药合用，临床每见效验。病案举例：女，35岁，工人。200207月初诊。反复寒战发热1年再作1周伴尿频急痛。寒战高热，口苦欲呕，小腹作胀，尿频而灼痛，苔淡黄，脉濡数。此因邪伏少阳，湿热下注，膀胱失于清利。拟方疏和清利为治。药用：柴胡15 g，甘草5 g，赤芍10 g，枳壳6 g，赤苓12 g，青皮、陈皮各6 g，姜夏10 g，炒芩6 g，泽泻12 g，焦栀6 g，蒲公英12 g，车前草12 g，熟军6 g。上药服用7帖后，寒热得解，即去四逆散加梗通6 g，淡竹叶6 g，细生地12 g，丹皮10部g。继服7帖寒热未起，小腹胀痛亦轻，诸症渐愈。
       　　3  滋肾清化法
       谢师指出，慢性肾盂肾炎日久，湿热留恋不化，伤及肾阴，以致虚实夹杂，既有肾阴不足，又有湿热下注，临床上亦颇多见。治疗应重视扶正，调理阴阳，用药不可囿于肾虚，膀胱湿热及淋病忌补之说。主要见证：腰膝酸软，低热口渴，小溲次频，尿道灼痛，苔黄，舌红，脉细数。此乃肾阴不足，而见腰膝酸软，低热口渴，舌红脉细数；湿热留恋，膀胱不清，故小溲次频，尿道灼痛，伴有黄苔。方药：知母、黄柏、地黄、淮药、丹皮、茯苓、山萸肉、泽泻、蒲公英、草梢、白茅根。此系知柏地黄丸加味，乃为余治肾虚湿热证之首选方剂。方中知母、黄柏清热泻火，尤泻肾火；六味地黄丸三补三泻，滋肾阴而不留邪；加蒲公英、车前草、草梢、白茅根清热通淋。若湿热较甚，可去山萸肉，加梗通、淡竹叶或六一散；肾虚明显加杜仲、女贞子、桑寄生等。病案举例： 女，42岁，职员。   病延月余，发热不退，小溲频急，解时尿道灼痛，腰酸痛且热，手足心热，大便溏解不畅，苔黄腻满布。既往曾有慢性肾盂肾炎病史。尿检：蛋白+，红细胞+，脓细胞+。此系旧病复发，肾阴暗耗，湿热留恋不祛。治拟知柏地黄加味主之：   知母6 g，黄柏6 g，地黄12 g，丹皮6 g，赤苓12 g，淮药12 g，泽泻12 g，山萸肉6 g，蒲公英12 g，车前草12 g，草梢5 g，白茅根15 g。5帖药后症情大减，发热亦退。连服10帖药后，腰痛尿频不爽诸证均明显减轻。治疗1个月，诸证悉愈而上班工作。
       4  温肾化气法
　　
　　该法适用于久病伤及肾阳、肾气，以致膀胱气化不利之证。临床可见腰酸腿软，下肢浮肿，畏寒怯冷，四末不温，小溲次频，解而不爽，苔白舌淡，脉虚无力等证。腰酸腿软，下肢浮肿，四末欠温，畏寒怯冷，乃肾阳虚不得温煦之故；小溲次频解而不畅为肾虚膀胱气化不利所致；舌苔脉象均表现阳虚气弱之证。方药：熟地、淮药、茯苓、山萸肉、泽泻、丹皮、附片、肉桂、杜仲、牛膝、白术、车前子。此即金匮肾气或济生肾气丸之加味法。金匮肾气为治肾阳虚的主方，加车前子、牛膝为济生肾气丸，增利水消肿之功效；杜仲强腰补肾，白术益气化湿，共奏温肾化气之效。此方主要用于虚。若湿热未清，当去肉桂、附片、白术，加蒲公英、梗通、车前草，补清并用扶正兼以祛邪。病案举例：女，80岁，退休 。耄耋之年，旧病复发，腰酸腿软，下肢微浮，纳呆腹胀，小溲次频不畅，较常人怕冷，苔淡黄底白，脉虚弦。老人久病，脾肾两虚，气化不利，治以益肾健脾为主。方用济生肾气丸加减：熟地12 g，淮药12 g，茯苓12 g，泽泻12 g，山萸肉10 g，丹皮6 g，牛膝12 g，车前子（布包）12 g，附片6 g，白术10 g，陈皮6 g，杜仲12 g。服药7帖后小便次频有减，解时亦畅，精神较振，胃纳转香。原方续服1个月，颇感舒适。肾盂肾炎急性期以膀胱湿热为突出表现，吾师重在清泄通淋，以祛邪为主，治疗属实属热之证，驱邪以扶正；急性期误治，迁绵不愈者，此期虚实寒热夹杂，吾师以“和解枢机”领伏邪外出论治；慢性久病尤其是老弱患者，多年反复感染，正虚之象较著者，治疗重在扶持正气，调理阴阳。

　　(南京市中医医院  210001)