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       【摘要】 
       详细阐述了《内经》中有关湿病的理论, 将湿病的发病﹑病因﹑病机﹑辨证﹑治则治法加以分析,并结合后世医家的论述,进一步阐述中医湿病的理法方药,对现代临床予以指导作用
       【关键词】  《内经》 ； 湿病； 临床应用
       湿是自然界六气之一,也是六淫邪气之一,为临床上常见的致病因素。湿乃长夏之主气，夏秋之际因湿邪致病者更是屡见不鲜。《内经》中有关湿病的理论，分载于诸篇之中，内容丰富，对中医现代临床有着指导作用。
       1  《内经》对湿病的发病及病机的认识 
       
       湿邪有从外而来，称之为外感六淫。《素问·气交变大论》有“岁土太过，雨湿流行”，《素问·至真要大论》提到“太阴司天，湿淫所胜”，皆阐述了因年份雨水过多，湿气盛易发湿证。除此之外［1］，还有《素问·阴阳应象大论》中“地之湿气，感则害皮肉筋脉”，和《素问·痿论》中“有渐于湿，以水为事”都说明居住及工作环境潮湿，也易于患湿证；《素问·至真要大论》云“太阴司天，湿淫所胜。……诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化，升清散精［2］。脾既有运化水湿的作用，又有主气机升降，能转输肺﹑肾之气的功能。正如李士材［3］说：“脾土主运行，肺主气化，肾主五液。凡五气所化之液，悉属于肾，五液所行之气，悉属于肺，转输二脏，以制水生金，悉属于脾。”可见脾若运化水湿或转输肺肾之气的功能失职，皆能使水湿不运，潴留体内，为湿，为水，出现肌肤肿胀，停于腹，则见腹满之证。
       
       湿邪的生成主要与多个脏腑功能失调，导致津液代谢、输布障碍有关。对于津液的生成、输布和排泄过程，《素问·经脉别论》已概括的说明。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液来源于饮食物，其主要是通过脾的转输，肺的宣发，肾的气化，以三焦为水道输布。
       
       脾是水液运化的中枢，脾对津液的输布作用，如《素问·太阴阳明论》所说：“为胃行其津液”。脾胃是通过经脉，一则将津液“以灌四旁”和全身；二则将津液“上输于肺”。这两个方面统属于脾的“散精”功能。当脾脏因各种原因而致功能失调时，脾脏不能正常运化输布津液时，津液运行迟缓或停滞，就会形成湿邪。
       
       肺通过其宣发作用，将津液输布于全身体表以发挥津液的营养和滋润作用，津液通过代谢化为汗液而排出体外。故说肺“输精于皮毛”。（《素问·经脉别论》）。津液通过肺的肃降作用，向下输送到肾和膀胱，最后，化为尿液排除体外。当肺受各种外邪侵袭，无法行使宣发和肃降的功能，那么由脾输送的津液就会停聚于肺。
       
       肾对于津液的输布和排泄，起着主宰作用。《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”全身的津液，归于下焦之后，通过肾的蒸腾和气化，升清降浊，使清的部分蒸腾上升，向全身布散，浊的部分下降化为尿液，注入膀胱排除体外。
       
       《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”意思为三焦有疏通水道，运行水液的作用，是水液升降出入的通道。若三焦水道不利，水液自然会运行不畅；同时三焦又主全身气机和气化，元气根于肾，通过三焦而充沛全身，当其气化不行，致使水湿内停。对于湿病的病因病机在《内经》时代就已经有了较明确的认识。
       2  《内经》对湿病临床表现的论述
       
       对于湿病的临床表现，《内经》的描述详细而生动。当湿邪侵犯人体不同部位时，可产生不同病症。
       2.1  湿邪侵犯头部 《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹”，“首如裹”为湿伤于头部常见的症状，常作为湿证诊断依据之一。湿为邪，性重浊。头为诸阳之会，清阳之出所，当湿浊困于上，头重不爽，有如用布裹。
       2.2  湿邪侵犯脏腑的表现《素问·五常政大论》曰：“大雨时行,湿气乃用，……邪伤脾也”，说明土运太过,湿土过盛,多会损伤脾脏。《素问·气交变大论》曰：“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪”，说明湿邪对肾脏也有损害。《素问·至真要大论》全面论述了湿邪对脏腑病变的影响：“太阴之复,湿变乃举,体重中满,食饮不化,阴气上厥,胸中不便,饮发于中,咳喘有声,大雨时行,鳞见于陆,头顶痛重,而掉瘛尤甚,呕而密默,唾吐清液,甚则入肾,窍泻无度”。说明湿邪对脾、胃、肺、肝、肾均有明显的影响［4］。
       2.3  湿邪对皮肉筋脉的影响  《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹。……汗出见湿，乃生痤疿。……秋伤于湿，……发为痿厥。”痤者小疮，疿者汗疹。当汗出玄府开，湿邪乘而入，湿郁于腠理不去，湿蕴阳郁。阳气郁则化热，发为痤疿。《灵枢·九宫八凤》曰：“犯其雨湿之地，则为痿。”《素问·气交变大论》曰：“岁土太过,雨湿流行, ……民病……体重烦冤，……甚则肌肉萎，足痿不收，……脚下痛，饮发中满食减，四肢不举。”湿性下注，损伤下肢为常见。其性黏滞碍气血津液的运行，故湿邪所伤之处肌肤麻木；湿邪不去阻滞日久，肌肉及筋失去津液气血的滋养，故受邪之筋肉痿软无力［5］。湿气下流，足脉受阻，不通则痛，故足下痛。湿为阴邪更伤阳气，其重浊之性导致机体有沉重感。烦冤者，心胸烦闷也，常为湿邪内蕴的一个症状［6］。湿邪蕴于中上二焦，阻滞胸阳下降，阳气扰神则神不安而烦。
       2.4  湿邪易致痰饮  痰饮的生成与湿邪有较大的关系。《素问·至真要大论》曰：“太阴之复，湿变乃举，……饮发于中,咳喘有声”是指太阴湿土为复气时,湿气发作太过引起津液代谢紊乱，内发水饮，阻碍气机，肺气不畅，则咳嗽、喘息有声。可见湿邪可以变化成为痰饮,湿邪是痰饮生成的主要来源之一。《素问·六元正纪大论》云：“湿胜则濡泄，甚则水闭月付肿”。湿邪阻碍气机，津液运行不利，聚而为饮，则机体小便不利，四肢浮肿。
       3  《内经》有关湿病的治则方药
       
       《内经》已经提出了比较完整的有关湿病的治疗方法,成为后世治疗湿病之典范。《素问·至真要大论》曰：“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”“湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之，以淡泄之，湿上甚而热,治以苦温,佐以甘辛,以汗为故而止。”归纳起来，《内经》已经提出了苦温燥湿、淡渗利湿、辛温发汗等治湿的方法。特别可贵的是《内经》的区区13个方中,就有4个方剂是治疗湿病的：《素问·奇病论》指出兰草汤可以治疗脾胃湿热引起的脾瘅；《素问·腹中论》指出鸡矢醴可以治疗湿热鼓胀；《素问·病能论》指出泽泻饮可以治疗湿热内郁引起的酒风；《灵枢·邪客》指出半夏秫米汤可以治疗痰湿内扰心神引起的不寐。这其中只有鸡矢醴鲜用于临床［7］。
       4  后世医家对湿病认识及治法的完善
       
       《内经》对湿病的论述及理法方药涉及有关于湿的各个方面，为后代医家对本病的进一步研究，奠定了比较坚实的基础。汉代张仲景在总结前人经验的基础上，在《金匮要略》中专题专篇讲述湿病的治疗。如“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。他明确提出了发汗、利小便、逐水三法，并且论述了发汗与利小便治法的运用标准。此种因势利导法，便源于《内经》“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”之意［8］。同时，创制祛湿方剂28首之多，其中发汗祛湿的麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、越婢汤，有利水祛湿的五苓散，养阴利湿之猪苓汤、赤豆当归散，有逐水的十枣汤、甘遂半夏汤等，为后世的祛湿法奠定了基础。从其方药的运用来看，仲景对湿病的认识介于伤寒与杂病之间，如“风湿相搏”“寒湿在表”等证都由外感诱发。
       
       直到明诸医家提出了“湿分内外上下”（《医学入门》），这其中张景岳提纲携要的归纳，“然湿证虽多，而辨证之法，其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿，而尽之矣”。对临床的辨证施治有重要的指导作用。他提出湿病之中，湿寒之证多阳虚，应以温阳为主；湿热兼有伤阴者，又当滋阴为上。对祛湿法的运用，论述更为精辟。这期间，赵献可继李东垣的升阳除湿理论之后，认为升阳风药可使阳气升腾而祛湿邪，对《内经》“风能胜湿”治则提供有力的补充。
       
       清代医家对湿病的认识及治疗方法更加完善。“湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理……湿阻中焦者，用竹、朴、姜、半之属，以温运之，以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之……用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或再加风药。甘酸腻浊，在所不用。总之，肾阳充旺，脾土健运，自无寒湿诸证；肺金之气下隐，膀胱之气化通调，自无湿火湿热暑湿诸证。”叶天士的此段论述从祛湿大法到用药原则、用药宜忌等都作了详尽的说明。吴鞠通在学习叶天士学术思想的基础上，结合自己的临床体会，创立三焦辨证，把病位分为上、中、下三焦，病性分为寒湿和湿热两端，使外感湿病的辨证施治更加条理化、具体化，并提出“气化湿亦化”的治湿原则［9］。至此，湿病治法已趋于完善。
       
       纵观《内经》对于有关湿病的认识和后世医家之论：湿病之治，从脏腑而言，重点在肺﹑脾﹑肾﹑三焦﹑膀胱；从治法而言，不外乎燥湿（苦寒﹑苦温）﹑化湿（芳香化浊，行气化湿）﹑利湿﹑发汗﹑逐水诸法。
       5  《内经》及各医家的论述对现代中医临床的指导作用
          
       《内经》中所载的湿病的症状表现复杂，兼杂最多，上至头下到足，皆可生湿病。有些症状支离琐碎，不甚典型，所以给辨证带来一定的困难。那么善于在错综复杂的症状中，抓住主症尤其重要。湿性重浊粘腻，易阻气机，故湿病以其症状的重浊性及气机阻滞为主要表现。例如：头重如裹,肢体酸楚,倦怠嗜卧,脘腹痞胀,腰背重着,妇女带下量多等症，再根据舌苔，脉象，诊断基本确立［10］。
       
       《内经》中已提出了“寒湿”“湿热”的概念，为历代医家所接受，对指导湿病的诊断、治疗和预后转归均有重要的意义。《素问·六元正纪大论》曰：“凡此厥阴司天之政, ……四之气,溽暑湿热相薄,争于左之上，民病黄瘅而为胕肿”“凡此太阴司天之政,感于寒湿,则民病身重胕肿,胸腹满［11］”。现代临床中，辨湿证寒热是治疗的关键。寒湿也分为外感寒湿和内伤寒湿。外感寒湿是湿邪与寒邪杂合袭人；内伤寒湿是素体阳虚，水湿不化所致。治疗原则有所不同。外感寒湿应立足于散寒除湿；内伤寒湿则温阳利湿。二者不同程度上都存在阳气不足，因而治疗时忌苦寒燥湿之品，应以温阳为本，这也体现了李杲升阳除湿的思想。湿热病［12］的发病率较高，病因病机较为复杂。归纳起来主要有：①外感湿热；②外感寒湿之后，郁而化热；③素体气虚，甚至阴虚。其总的治疗原则是清热祛湿。治疗前首先辨明湿与热的轻重。湿重于热者治疗以祛湿为主，热重于湿者治疗当以清热为主。虽病性属热，但湿本为阴邪，伤人阳气。湿热病阳气不足的一面在临床上易被忽视，因而治疗上不可过于寒凉,否则“湿热一去阳亦衰微也。”(《类证治裁》)
       
       现代临床认为湿病的发生仍不外乎外感和内生两种途径。外感则大多或风或寒或暑夹湿邪伤人；内生湿邪则是脏腑功能失调，津液代谢输布障碍的病理产物。外感和内生虽然感邪途径不同，但是其二者关系十分密切。素有内伤湿病﹑脾胃虚弱者，往往成为外感湿病产生的内因；而外感湿病最易伤脾土，脾胃受伤，津液运化失调，又产生内湿。临床上常见外感和内生湿邪在一个病人身上交替发生。因此，在治疗时，若病程较短，有外感表现者，则应以祛邪为主，兼顾调理脏腑功能；如果病症时间较长，虚实夹杂，因虚致实者，应始终调理脏腑与祛邪并举。
       
       综合各医家对治疗湿病的阐述，虽湿病的产生涉及多个脏腑，但调节脏腑功能主要围绕肺、脾、肾三脏，其中脾脏尤为重要。因为脾为湿土，性喜燥恶湿，主运化，湿邪为病，最易伤脾胃，一有受损则水湿停聚，“诸湿肿满，皆属于脾”就已说明这一点，外湿亦然。因而治湿病，健脾、醒脾化湿之药必不可少。脾与胃一脏一腑，互为表里，以膜相联，脾运胃纳互相依赖。脾病也会影响胃，所以处方用药，脾、胃二者均要兼顾［13］。化脾湿要佐以开胃，亦有“先安其未受邪之地”的用意。
       
       湿为阴邪“非温不化，气滞难消”。治疗当以通阳化气，宣畅气机为要。盖“肺主一身之气”，脾位居中央，为气机升降枢纽。因而宣畅气机，应着眼于肺﹑脾二脏。肺经通调水道，下达膀胱，脾气升阳运化水湿，往往肺﹑脾之气机畅达，才能达到气化湿亦化的目的。因此，在遵循“以苦燥之，以淡泄之”的同时，佐入 一二味宣肺气，化浊醒脾之品，如杏仁﹑桔梗﹑苏梗及白蔻仁﹑枳壳等，以起到宣肺气，醒脾运，畅三焦的作用，有利于其他药物更好地发挥功效。
       
       治湿用药，需轻灵活泼，即药量不宜过大，药味不可过多过杂，量大药杂则味厚气雄，难以运化，脾胃不伤于病而伤于药。所谓活泼，即药物的性味应芳香流动，不可壅滞、滋腻。壅滞则闭涩气机，滋腻则有碍脾运，且助湿生痰，治湿病尤应如此，湿性重浊粘腻，治疗当反其性而用之，且轻灵之药多轻清入肺，芳香流动之品多动化浊醒脾，于祛湿化浊之法中寓有调畅气机之意。肺气畅，脾胃健，则湿邪可祛［14］。
       
       本文承蒙王庆其老师指导，谨致谢意！
       【参考文献】
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